Bookshelf

Treatment / Management

Non-operative Management

Non-operative management voor stomp leverletsel is de behandeling van keuze bij hemodynamisch stabiele patiënten, zoals gespecificeerd door de Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines. Niet-operatieve therapie is alleen aangewezen in een instelling die in staat is tot hemodynamische bewaking, seriële abdominale onderzoeken, en een operatiekamer die onmiddellijk beschikbaar is voor spoed laparotomie. Patiënten met stomp leverletsel die niet-operatieve therapie ondergaan, moeten gedurende een periode op de intensive care unit (ICU) worden bewaakt met seriële hematocrietbepalingen, abdominaal onderzoek, nul per os, en bedrust. Hoe vaak en hoe lang dit moet gebeuren, is niet vastgesteld en verschilt per instelling. Verscheidene andere onbeantwoorde vragen in de niet-operatieve behandeling van stomp levertrauma bestaan. Dit betreft onder meer het tijdstip waarop het dieet moet worden hervat, hoe lang moet worden gewacht met het instellen van chemisch profylaxe voor diep-veneuze trombose (DVT), en wanneer de patiënt zijn volledige activiteiten kan hervatten.

Patiënten met een hogere graad van verwonding lopen meer kans om niet-operatief te mislukken, waarbij hemodynamische instabiliteit bij 75% van de patiënten de belangrijkste oorzaak van mislukking is. Falen van niet-operatieve therapie betekent niet noodzakelijk dat de patiënt een operatie moet ondergaan, aangezien angiografische therapie effectief kan zijn.

Non-operatieve therapie kan een rol spelen bij zeer selecte patiënten met penetrerend letsel die hemodynamisch stabiel zijn. Bij penetrerend letsel gelokaliseerd in het rechter bovenkwadrant, vaak het gevolg van steekwonden of schotwonden met lage snelheid, met laaggradig letsel kan niet-operatief worden behandeld. Bij deze patiënten moeten andere abdominale letsels worden uitgesloten en net als bij patiënten met stomp leverletsel moeten zij worden opgenomen op een ICU met hemodynamische bewaking, seriële laboratoriumevaluaties en abdominaal onderzoek.

Angiografische embolisatie

Angiografie met selectieve embolisatie is een effectieve behandeling voor patiënten die een niet-operatieve behandeling ondergaan van bloedende leverletsels, vooral die met stomp leverletsel. De succespercentages voor angiografie en embolisatie zijn 83%. Er bestaan geen duidelijke consensus richtlijnen over wanneer en bij welke patiënten angiografie met embolisatie moet worden uitgevoerd. Sommige traumachirurgen geven er de voorkeur aan om angiografie en embolisatie uit te voeren bij elk stomp leverletsel hoger dan graad III, terwijl anderen dit enkel zullen doen als er contrastextravasatie is op de CT-scan.

Operatieve behandeling

Hemodynamisch instabiele patiënten, die niet reageren op reanimatie, moeten direct van de traumazaal naar de operatiekamer voor laparotomie. Bovendien moeten patiënten met peritoneale tekenen naar de operatiekamer. Patiënten bij wie niet-operatieve therapie faalt, moeten laparotomie ondergaan. Schadebeperkende laparotomie principes moeten worden gevolgd bij de instabiele patiënt die laparotomie ondergaat. Dit houdt in dat eerst de bloeding onder controle moet worden gebracht en vervolgens de gastro-intestinale (GI) besmetting. De buik moet in alle 4 kwadranten worden ingepakt, zodat de verwondingen kunnen worden gelokaliseerd en het anesthesieteam de patiënt kan reanimeren. De “dodelijke triade” van coagulopathie, acidose en hypothermie moet een aanpak van schadebeperking in gang zetten.

Er kunnen enkele temporiserende maatregelen worden genomen om bloedverlies door leverletsel te minimaliseren. De lever kan handmatig met de handen van de chirurg aan weerszijden van de breuk worden samengedrukt, zodat de ruwe randen kunnen worden samengedrukt. Peri-hepatische pakking kan ook worden uitgevoerd door laparotomiepads in de ruimte tussen de lever en het diafragma en rond de anterieure en laterale zijden van de lever te plaatsen om de ruwe randen van het beschadigde parenchym opnieuw te benaderen. Patiënten die peri-hepatische pakking nodig hebben, hebben een hoog sterftecijfer. Bij ernstige bloedingen die niet onder controle kunnen worden gebracht, kan een Pringle-manoeuvre nuttig zijn. Hierbij wordt een niet-knellende vaatklem op de porta hepatis geplaatst om de leverslagader en de poortader af te sluiten. Als dit resulteert in een vermindering van de bloeding, dan heeft de bloeding waarschijnlijk te maken met de vaten in de lever. Als de bloeding echter ondanks het Pringle-maneuver aanhoudt, dan is de bloeding het gevolg van letsel aan de leverader of retrohepatische vena cava inferior (IVC). Het Pringle-maneuver moet om de 20 tot 30 minuten worden losgelaten om intermitterende perfusie van het levermaneuver mogelijk te maken. Het Pringle-manoeuvre kan worden gecombineerd met de vingerbreuktechniek om bloedingen van leverscheuringen onder controle te houden.

Bij meer destructieve letsels kan ligatie van de voedende leverslagader of een anatomische leverlobectomie noodzakelijk zijn. Selectieve ligatie van de rechter of linker leverslagader net voorbij de bifurcatie van de eigenlijke leverslagader kan worden gebruikt om bloedingen te behandelen die gelokaliseerd zijn in één van de leverkwabben. In wanhopige omstandigheden kan niet-selectieve ligatie van de gemeenschappelijke leverslagader geïndiceerd zijn. Het is belangrijk dat men zich ervan vergewist dat de stroom door de poortader intact is alvorens tot niet-selectieve ligatie over te gaan. Gezien de dubbele bloedtoevoer van de lever is leverischemie niet waarschijnlijk na ligatie van de gemeenschappelijke leverslagader. In een situatie van schadebeperking kunnen de bovenstaande temporiserende manoeuvres een snelle, tijdelijke sluiting van de buik mogelijk maken en de patiënt naar de ICU overbrengen voor verdere reanimatie en omkering van de “dodelijke proef”. Angiografie met embolisatie kan ook worden gebruikt als aanvullende behandeling bij schadebeperkende laparotomie.

Bij patiënten die geen schadebeperkende laparotomie ondergaan, kunnen andere hemostatische technieken worden gebruikt. Gebroken parenchym kan worden gereapproximeerd met hechtdraad hepatorrhaphy. De leverwond moet worden onderzocht en eventuele beschadigde galgangradicalen moeten worden geïdentificeerd en afgebonden met hechtdraad of clips. Op dezelfde manier kunnen beschadigde bloedvaten worden geïdentificeerd en afgebonden of afgeklemd. Voor graad II of III letsels kan chromische hechtdraad op een 1-0 of 2-0 stompe naald worden gebruikt om de laceratie te benaderen. Het kapsel van Gleeson zorgt voor de treksterkte van de hechtdraad. Voor diepere rijtwonden kan omentum in het gewonde parenchym worden ingepakt en met eenvoudige hechtingen op zijn plaats worden gehecht. In de handel verkrijgbare hemostatische middelen kunnen ook op het gewonde parenchym worden aangebracht om de hemostase te helpen handhaven. Gesloten afzuigdrains kunnen naar goeddunken van de chirurg op hun plaats worden gelaten om mogelijke gallekkage of levernecrose onder controle te houden.

Aanvullende behandelingen

Overige therapieën kunnen worden gebruikt om patiënten met traumatisch leverletsel te behandelen. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) kan worden gebruikt om letsel aan de galwegen vast te stellen en te behandelen, zowel pre- als postoperatief. Bij ERCP kunnen stents worden geplaatst om scheuren in de galwegen te helpen behandelen. Bovendien kunnen galwegstents worden geplaatst om het lekken van gal uit de leverparenchym te verminderen en de genezing van beschadigde galwegen te vergemakkelijken.

Interventieradiologie (IR) kan ook worden gebruikt als hulpmiddel bij leverletsels. Bilomen of leverabcessen kunnen ontstaan als gevolg van traumatisch letsel of als complicatie van angio-embolisatie en levernecrose. Gesloten afzuigdrains kunnen door IR worden geplaatst om infecties of galvloeistofcollecties af te voeren.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *