Voltaren Gel

WARNHINWEISE

Einbezogen als Teil des Abschnitts VORSICHTSMASSNAHMEN.

VORSICHTSMASSNAHMEN

Kardiovaskuläre thrombotische Ereignisse

Klinische Studien mit mehreren COX-2-selektiven und nicht-selektiven NSAR mit einer Dauer von bis zu drei Jahren haben ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre (CV) thrombotische Ereignisse gezeigt, einschließlich Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall, die tödlich verlaufen können. Basierend auf den verfügbaren Daten ist unklar, ob das Risiko für CV-thrombotische Ereignisse für alle NSAIDs ähnlich ist. Die relative Zunahme von schwerwiegenden thrombotischen Ereignissen im Vergleich zum Ausgangswert durch die Einnahme von NSAR scheint bei Patienten mit und ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung ähnlich zu sein. Allerdings hatten Patienten mit bekannter CV-Erkrankung oder Risikofaktoren eine höhere absolute Inzidenz von überschüssigen schweren CV-thrombotischen Ereignissen, bedingt durch ihre erhöhte Ausgangsrate. Einige Beobachtungsstudien ergaben, dass dieses erhöhte Risiko für schwere CV-thrombotische Ereignisse bereits in den ersten Wochen der Behandlung begann. Der Anstieg des kardiovaskulären Thromboserisikos wurde am konsequentesten bei höheren Dosen beobachtet.

Um das potenzielle Risiko für ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis bei NSAR-behandelten Patienten zu minimieren, sollte die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest mögliche Dauer verwendet werden. Ärzte und Patienten sollten während des gesamten Behandlungsverlaufs auf die Entwicklung eines solchen Ereignisses achten, auch wenn zuvor keine kardiovaskulären Symptome aufgetreten sind. Die Patienten sollten über die Symptome schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse und die zu ergreifenden Maßnahmen bei deren Auftreten informiert werden.

Es gibt keine konsistenten Hinweise darauf, dass die gleichzeitige Einnahme von Aspirin das erhöhte Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre thrombotische Ereignisse im Zusammenhang mit der Einnahme von NSAR mindert. Die gleichzeitige Anwendung von Aspirin und einem NSAID, wie z.B. Diclofenac, erhöht das Risiko für schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse.

Status nach koronarer Bypass-Operation

Zwei große, kontrollierte klinische Studien mit einem COX-2-selektiven NSAID zur Behandlung von Schmerzen in den ersten 10-14 Tagen nach einer koronaren Bypass-Operation ergaben eine erhöhte Inzidenz von Myokardinfarkten und Schlaganfällen. NSAIDs sind im Rahmen einer CABG kontraindiziert.

Post-MI-Patienten

Beobachtungsstudien, die im Dänischen Nationalen Register durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass Patienten, die in der Zeit nach einem Herzinfarkt mit NSAIDs behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für einen Reinfarkt, einen CV-bedingten Tod und eine Gesamtmortalität hatten, beginnend in der ersten Woche der Behandlung. In der gleichen Kohorte betrug die Inzidenz des Todes im ersten Jahr nach dem MI 20 pro 100 Personenjahre bei NSAID-behandelten Patienten im Vergleich zu 12 pro 100 Personenjahre bei nicht NSAID-exponierten Patienten. Obwohl die absolute Sterberate nach dem ersten Jahr nach dem MI etwas zurückging, blieb das erhöhte relative Sterberisiko bei NSAR-Anwendern mindestens über die nächsten vier Jahre der Nachbeobachtung bestehen.

Vermeiden Sie die Anwendung von VOLTAREN GEL bei Patienten mit einem kürzlich erlittenen MI, es sei denn, es wird erwartet, dass der Nutzen das Risiko von rezidivierenden thrombotischen Ereignissen überwiegt. Wenn VOLTAREN GEL bei Patienten mit einem kürzlich erlittenen Herzinfarkt angewendet wird, sollten die Patienten auf Anzeichen einer kardialen Ischämie überwacht werden.

Gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen und Perforationen

NSAIDs, einschließlich Diclofenac, verursachen schwerwiegende gastrointestinale (GI) unerwünschte Ereignisse, einschließlich Entzündungen, Blutungen, Ulzerationen und Perforationen der Speiseröhre, des Magens, des Dünndarms oder des Dickdarms, die tödlich sein können. Diese schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse können jederzeit, mit oder ohne Warnsymptome, bei Patienten auftreten, die mit NSAIDs behandelt werden. Nur einer von fünf Patienten, die unter einer NSAID-Therapie eine schwerwiegende obere GI-Nebenwirkung entwickeln, ist symptomatisch. Obere GI-Ulzera, grobe Blutungen oder Perforationen, die durch NSAIDs verursacht wurden, traten bei etwa 1 % der Patienten auf, die 3-6 Monate lang behandelt wurden, und bei etwa 2 %-4 % der Patienten, die ein Jahr lang behandelt wurden. Allerdings ist auch eine kurzfristige NSAID-Therapie nicht ohne Risiko.

Risikofaktoren für GI-Blutungen, Ulzerationen und Perforationen

Patienten mit einer Vorgeschichte von Magengeschwüren und/oder GI-Blutungen, die NSAIDs einnahmen, hatten ein mehr als 10-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer GI-Blutung im Vergleich zu Patienten ohne diese Risikofaktoren. Weitere Faktoren, die das Risiko für GI-Blutungen bei Patienten, die mit NSAR behandelt werden, erhöhen, sind eine längere Dauer der NSAR-Therapie, die gleichzeitige Einnahme von oralen Kortikosteroiden, Aspirin, Antikoagulantien oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Rauchen, Alkoholkonsum, höheres Alter und ein schlechter allgemeiner Gesundheitszustand. Die meisten Berichte über tödliche GI-Ereignisse nach der Markteinführung traten bei älteren oder geschwächten Patienten auf. Außerdem haben Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und/oder Koagulopathie ein erhöhtes Risiko für Magen-Darm-Blutungen.

Strategien zur Minimierung der Magen-Darm-Risiken bei NSAID-behandelten Patienten
  • Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosierung für die kürzest mögliche Dauer.
  • Vermeiden Sie die gleichzeitige Verabreichung von mehr als einem NSAID.
  • Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit erhöhtem Risiko, es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Blutungsrisiko. Bei solchen Patienten sowie bei Patienten mit aktiven GI-Blutungen sollten andere Therapien als NSAR in Betracht gezogen werden.
  • Bleiben Sie während der NSAR-Therapie aufmerksam für Anzeichen und Symptome von GI-Ulzerationen und Blutungen.
  • Wenn der Verdacht auf eine schwerwiegende GI-Nebenwirkung besteht, leiten Sie sofort eine Untersuchung und Behandlung ein und setzen Sie VOLTAREN GEL ab, bis eine schwerwiegende GI-Nebenwirkung ausgeschlossen ist.
  • Bei gleichzeitiger Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin zur Herzprophylaxe sollten Sie die Patienten genauer auf Anzeichen von GI-Blutungen überwachen.

Hepatotoxizität

In klinischen Studien mit oralen Diclofenac-haltigen Produkten wurden bei etwa 2 % von ca. 5.700 Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt der Diclofenac-Behandlung signifikante Erhöhungen (d. h. mehr als das 3-fache der ULN) der AST (SGOT) beobachtet (ALT wurde nicht in allen Studien gemessen).

In einer großen, offenen, kontrollierten Studie mit 3.700 Patienten, die 2-6 Monate lang mit oralem Diclofenac-Natrium behandelt wurden, wurden die Patienten zunächst nach 8 Wochen und 1.200 Patienten nach 24 Wochen erneut untersucht. Signifikante Erhöhungen der ALT- und/oder AST-Werte traten bei etwa 4 % der 3.700 Patienten auf, deutliche Erhöhungen (mehr als das 8-fache des ULN) bei etwa 1 % der 3.700 Patienten. In dieser offenen Studie wurde bei Patienten, die Diclofenac erhielten, im Vergleich zu anderen NSAR eine höhere Inzidenz von grenzwertigen (weniger als das 3-fache des ULN), mäßigen (das 3- bis 8-fache des ULN) und deutlichen (mehr als das 8-fache des ULN) Erhöhungen von ALT oder AST beobachtet. Erhöhungen der Transaminasen wurden häufiger bei Patienten mit Osteoarthritis als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis beobachtet.

Mehrheitlich wurden alle bedeutsamen Erhöhungen der Transaminasen festgestellt, bevor die Patienten symptomatisch wurden. Abnormale Tests traten während der ersten 2 Monate der Therapie mit Diclofenac bei 42 der 51 Patienten in allen Studien auf, die deutliche Transaminasenerhöhungen entwickelten.

In Berichten nach der Markteinführung wurden Fälle von arzneimittelinduzierter Hepatotoxizität im ersten Monat und in einigen Fällen in den ersten 2 Monaten der Therapie berichtet, können aber zu jedem Zeitpunkt der Behandlung mit Diclofenac auftreten. Im Rahmen der Postmarketing-Überwachung wurden Fälle von schweren Leberreaktionen, einschließlich Lebernekrose, Gelbsucht, fulminanter Hepatitis mit und ohne Gelbsucht und Leberversagen, berichtet. Einige dieser gemeldeten Fälle führten zum Tod oder zur Lebertransplantation.

In einer europäischen retrospektiven bevölkerungsbasierten, fallkontrollierten Studie waren 10 Fälle von Diclofenac-assoziierter arzneimittelinduzierter Leberschädigung bei aktueller Anwendung im Vergleich zur Nichtanwendung von Diclofenac mit einer statistisch signifikanten 4-fachen bereinigten Odds Ratio der Leberschädigung verbunden. In dieser speziellen Studie, die auf einer Gesamtzahl von 10 Fällen einer mit Diclofenac assoziierten Leberschädigung basierte, stieg die bereinigte Odds Ratio weiter an mit weiblichem Geschlecht, Dosen von 150 mg oder mehr und einer Anwendungsdauer von mehr als 90 Tagen.

Ärzte sollten bei Patienten, die eine Langzeittherapie mit Diclofenac erhalten, die Transaminasen zu Beginn und in regelmäßigen Abständen messen, da sich eine schwere Hepatotoxizität ohne ein Prodrom mit erkennbaren Symptomen entwickeln kann. Die optimalen Zeitpunkte für die Durchführung der ersten und der nachfolgenden Transaminasenmessungen sind nicht bekannt. Basierend auf Daten aus klinischen Studien und Erfahrungen nach der Markteinführung sollten die Transaminasen innerhalb von 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Behandlung mit Diclofenac überwacht werden. Schwere Leberreaktionen können jedoch jederzeit während der Behandlung mit Diclofenac auftreten.

Wenn abnormale Lebertests fortbestehen oder sich verschlechtern, wenn klinische Anzeichen und/oder Symptome auftreten, die mit einer Lebererkrankung vereinbar sind, oder wenn systemische Manifestationen auftreten (z. B., Eosinophilie, Hautausschlag, Bauchschmerzen, Durchfall, dunkler Urin usw.), sollte VOLTAREN GEL sofort abgesetzt werden.

Informieren Sie die Patienten über die Warnzeichen und Symptome der Hepatotoxizität (z. B. Übelkeit, Müdigkeit, Lethargie, Durchfall, Juckreiz, Gelbsucht, Druckempfindlichkeit im rechten oberen Quadranten und „grippeähnliche“ Symptome). Wenn sich klinische Anzeichen und Symptome entwickeln, die mit einer Lebererkrankung vereinbar sind, oder wenn systemische Manifestationen auftreten (z. B. Eosinophilie, Hautausschlag usw.), setzen Sie VOLTAREN GEL sofort ab und führen Sie eine klinische Bewertung des Patienten durch.

Um das potenzielle Risiko für ein unerwünschtes leberbezogenes Ereignis bei Patienten, die mit VOLTAREN GEL behandelt werden, zu minimieren, verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest mögliche Dauer. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie VOLTAREN GEL zusammen mit Arzneimitteln verschreiben, von denen bekannt ist, dass sie potenziell hepatotoxisch sind (z. B. Paracetamol, Antibiotika, Antiepileptika).

Bluthochdruck

NSAIDs, einschließlich VOLTAREN GEL, können zu neu auftretendem Bluthochdruck oder zur Verschlimmerung eines bereits bestehenden Bluthochdrucks führen, was beides zu einer erhöhten Inzidenz von CV-Ereignissen beitragen kann. Bei Patienten, die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Thiazid-Diuretika oder Schleifendiuretika einnehmen, kann das Ansprechen auf diese Therapien bei der Einnahme von NSAR beeinträchtigt sein.

Überwachen Sie den Blutdruck (BP) während der Einleitung der NSAR-Behandlung und während des gesamten Therapieverlaufs.

Herzinsuffizienz und Ödeme

Die Meta-Analyse der Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration von randomisierten kontrollierten Studien zeigte einen etwa zweifachen Anstieg von Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz bei COX-2-selektiv behandelten Patienten und nicht-selektiven NSAID-behandelten Patienten im Vergleich zu Placebo-behandelten Patienten. In einer dänischen Nationalregister-Studie an Patienten mit Herzinsuffizienz erhöhte die Einnahme von NSAR das Risiko eines Herzinfarkts, einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz und des Todes.

Bei einigen Patienten, die mit NSAR behandelt wurden, wurden außerdem Flüssigkeitsretention und Ödeme beobachtet. Die Anwendung von Diclofenac kann die kardiovaskulären Wirkungen verschiedener Therapeutika, die zur Behandlung dieser Erkrankungen eingesetzt werden (z. B. Diuretika, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker), abschwächen.

Vermeiden Sie die Anwendung von VOLTAREN GEL bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, es sei denn, es wird erwartet, dass der Nutzen das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz überwiegt. Wenn VOLTAREN GEL bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz angewendet wird, sollten die Patienten auf Anzeichen einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz überwacht werden.

Nieren-Toxizität und Hyperkaliämie

Nieren-Toxizität

Die langfristige Verabreichung von NSAIDs hat zu Nierenpapillennekrosen und anderen Nierenschäden geführt.

Renale Toxizität wurde auch bei Patienten beobachtet, bei denen renale Prostaglandine eine kompensatorische Rolle bei der Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung spielen. Bei diesen Patienten kann die Verabreichung eines NSAIDs eine dosisabhängige Reduktion der Prostaglandinbildung und sekundär des renalen Blutflusses verursachen, was eine offene renale Dekompensation auslösen kann. Das größte Risiko für diese Reaktion besteht bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Dehydratation, Hypovolämie, Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, bei Patienten, die Diuretika und ACE-Hemmer oder ARBs einnehmen, sowie bei älteren Menschen. Nach Absetzen der NSAR-Therapie tritt in der Regel eine Erholung auf den Zustand vor der Behandlung ein.

Es liegen keine Informationen aus kontrollierten klinischen Studien über die Anwendung von VOLTAREN GEL bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung vor. Die renalen Wirkungen von VOLTAREN GEL können das Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung beschleunigen.

Korrigieren Sie den Volumenstatus bei dehydrierten oder hypovolämischen Patienten, bevor Sie VOLTAREN GEL einnehmen. Überwachen Sie die Nierenfunktion bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz, Dehydrierung oder Hypovolämie während der Anwendung von VOLTAREN GEL . Vermeiden Sie die Anwendung von VOLTAREN GEL bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, es sei denn, der Nutzen überwiegt das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Wenn VOLTAREN GEL bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung angewendet wird, sind die Patienten auf Anzeichen einer Verschlechterung der Nierenfunktion zu überwachen.

Hyperkaliämie

Erhöhungen der Serumkaliumkonzentration, einschließlich Hyperkaliämie, wurden bei der Anwendung von NSAIDs berichtet, auch bei einigen Patienten ohne Nierenfunktionsstörung. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wurden diese Effekte auf einen hyporeninämisch-hypoaldosteronischen Zustand zurückgeführt.

Anaphylaktoide Reaktionen

Diclofenac wurde mit anaphylaktischen Reaktionen bei Patienten mit und ohne bekannte Überempfindlichkeit gegen Diclofenac und bei Patienten mit aspirinsensitivem Asthma in Verbindung gebracht.

Suchen Sie bei Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion den Notdienst auf.

Verschlimmerung von Asthma im Zusammenhang mit Aspirin-Empfindlichkeit

Eine Teilpopulation von Patienten mit Asthma kann Aspirin-empfindliches Asthma haben, das eine chronische Rhinosinusitis, die durch Nasenpolypen kompliziert wird, einen schweren, möglicherweise tödlichen Bronchospasmus und/oder eine Unverträglichkeit gegenüber Aspirin und anderen NSAIDs einschließen kann. Da eine Kreuzreaktivität zwischen Aspirin und anderen NSAIDs bei solchen aspirinsensiblen Patienten berichtet wurde, ist VOLTAREN GEL bei Patienten mit dieser Form der Aspirinsensibilität kontraindiziert. Wenn VOLTAREN GEL bei Patienten mit vorbestehendem Asthma (ohne bekannte Aspirinempfindlichkeit) angewendet wird, sind die Patienten auf Veränderungen der Anzeichen und Symptome von Asthma zu überwachen.

Schwere Hautreaktionen

NSAIDs, einschließlich Diclofenac, können schwerwiegende unerwünschte Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) verursachen, die tödlich sein können. Diese schwerwiegenden Ereignisse können ohne Vorwarnung auftreten. Informieren Sie die Patienten über die Anzeichen und Symptome von schwerwiegenden Hautreaktionen und stellen Sie die Anwendung von VOLTAREN GEL beim ersten Auftreten von Hautausschlag oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit ein. VOLTAREN GEL ist bei Patienten mit früheren schweren Hautreaktionen auf NSAR kontraindiziert.

Vorzeitiger Verschluss des Ductus Arteriosus des Fötus

Diclofenac kann einen vorzeitigen Verschluss des Ductus Arteriosus des Fötus verursachen. Vermeiden Sie die Anwendung von NSAIDs, einschließlich VOLTAREN GEL, bei schwangeren Frauen ab der 30. Schwangerschaftswoche (drittes Trimester).

Hämatologische Toxizität

Bei NSAID-behandelten Patienten ist eine Anämie aufgetreten. Dies kann auf okkulten oder groben Blutverlust, Flüssigkeitsretention oder eine unvollständig beschriebene Wirkung auf die Erythropoese zurückzuführen sein. Wenn ein mit VOLTAREN GEL behandelter Patient Anzeichen oder Symptome einer Anämie aufweist, sind Hämoglobin oder Hämatokrit zu überwachen.

NSAIDs, einschließlich VOLTAREN GEL, können das Risiko von Blutungsereignissen erhöhen. Komorbide Zustände wie Gerinnungsstörungen, gleichzeitige Anwendung von Warfarin, anderen Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Aspirin), Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) können dieses Risiko erhöhen. Überwachen Sie diese Patienten auf Anzeichen von Blutungen.

Maskierung von Entzündungen und Fieber

Die pharmakologische Aktivität von VOLTAREN GEL bei der Verringerung von Entzündungen und möglicherweise Fieber kann die Nützlichkeit von diagnostischen Zeichen bei der Erkennung von Infektionen vermindern.

Laborüberwachung

Da schwerwiegende gastrointestinale Blutungen, Hepatotoxizität und Nierenschäden ohne Warnsymptome oder Anzeichen auftreten können, sollten Patienten, die langfristig mit NSAR behandelt werden, regelmäßig mit einem CBC und einem chemischen Profil überwacht werden.

Sonnenexposition

Patienten sollten die Exposition gegenüber natürlichem oder künstlichem Sonnenlicht an den behandelten Stellen minimieren oder vermeiden, da Studien an Tieren darauf hinwiesen, dass eine topische Diclofenac-Behandlung zu einem früheren Auftreten von durch ultraviolettes Licht induzierten Hauttumoren führt. Die möglichen Auswirkungen von VOLTAREN GEL auf die Reaktion der Haut auf ultraviolette Schäden beim Menschen sind nicht bekannt.

Augenexposition

Kontakt von VOLTAREN GEL mit Augen und Schleimhäuten sollte, obwohl nicht untersucht, vermieden werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie bei Augenkontakt das Auge sofort mit Wasser oder Kochsalzlösung ausspülen und einen Arzt aufsuchen sollten, wenn die Reizung länger als eine Stunde anhält.

Orale nichtsteroidale Antirheumatika

Die gleichzeitige Anwendung von oralen und topischen NSAR kann zu einer höheren Blutungsrate und häufigeren Anomalien von Kreatinin, Harnstoff und Hämoglobin führen. Verwenden Sie keine Kombinationstherapie mit VOLTAREN GEL und einem oralen NSAID, es sei denn, der Nutzen überwiegt das Risiko.

Patientenberatung

Raten Sie dem Patienten, die von der FDA zugelassene Patientenbeschriftung (Medikamentenleitfaden und Gebrauchsanweisung) zu lesen, die jeder Verschreibung beiliegt. Patienten, Familienangehörige oder deren Betreuer sollten vor Beginn der Therapie mit VOLTAREN GEL und in regelmäßigen Abständen während der laufenden Therapie über die folgenden Informationen informiert werden.

Kardiovaskuläre thrombotische Ereignisse

Raten Sie Patienten, auf die Symptome kardiovaskulärer thrombotischer Ereignisse zu achten, einschließlich Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit, Schwäche oder undeutliches Sprechen, und jedes dieser Symptome sofort ihrem medizinischen Betreuer zu melden.

Gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen und Perforationen

Beraten Sie Patienten, Symptome von Ulzerationen und Blutungen, einschließlich epigastrischer Schmerzen, Dyspepsie, Meläna und Hämatemesis ihrem medizinischen Betreuer zu melden. Bei gleichzeitiger Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin zur Herzprophylaxe sollten die Patienten über das erhöhte Risiko und die Anzeichen und Symptome von Magen-Darm-Blutungen informiert werden.

Hepatotoxizität

Informieren Sie die Patienten über die Warnzeichen und Symptome der Hepatotoxizität (z. B. Übelkeit, Müdigkeit, Lethargie, Juckreiz, Durchfall, Gelbsucht, Empfindlichkeit des rechten oberen Quadranten und „grippeähnliche“ Symptome). Wenn diese auftreten, weisen Sie die Patienten an, VOLTAREN GEL abzusetzen und sofort einen Arzt aufzusuchen.

Herzinsuffizienz und Ödeme

Raten Sie den Patienten, auf die Symptome einer Herzinsuffizienz, einschließlich Kurzatmigkeit, unerklärliche Gewichtszunahme oder Ödeme, zu achten und ihren medizinischen Betreuer zu kontaktieren, wenn solche Symptome auftreten.

Anaphylaktische Reaktionen

Informieren Sie Patienten über die Anzeichen einer anaphylaktischen Reaktion (z.B., Atembeschwerden, Anschwellen des Gesichts oder des Rachens). Weisen Sie die Patienten an, sofortige Notfallhilfe zu suchen, wenn diese auftreten.

Schwere Hautreaktionen

Raten Sie den Patienten, VOLTAREN GEL sofort abzusetzen, wenn sie irgendeine Art von Hautausschlag entwickeln, und so schnell wie möglich ihren medizinischen Betreuer zu kontaktieren.

Frauenfruchtbarkeit

Beraten Sie Frauen mit reproduktivem Potenzial, die eine Schwangerschaft anstreben, dass NSAIDs, einschließlich VOLTAREN GEL, mit einer reversiblen Verzögerung des Eisprungs verbunden sein können.

Fetale Toxizität

Informieren Sie schwangere Frauen, dass sie VOLTAREN GEL und andere NSAIDs ab der 30. Schwangerschaftswoche wegen des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des fetalen Ductus arteriosus nicht mehr anwenden sollten.

Gleichzeitige Anwendung von NSAIDs vermeiden

Informieren Sie die Patienten, dass die gleichzeitige Anwendung von VOLTAREN GEL mit anderen NSAIDs oder Salicylaten (z.B., Diflunisal, Salsalat) aufgrund des erhöhten Risikos einer gastrointestinalen Toxizität und der geringen oder fehlenden Steigerung der Wirksamkeit nicht empfohlen wird. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass NSAIDs in rezeptfreien Medikamenten zur Behandlung von Erkältungen, Fieber oder Schlaflosigkeit enthalten sein können.

Verwendung von NSAIDs und niedrig dosiertem Aspirin

Informieren Sie die Patienten, dass sie niedrig dosiertes Aspirin nicht gleichzeitig mit VOLTAREN GEL verwenden sollen, bis sie mit ihrem medizinischen Betreuer sprechen.

Augenexposition

Informieren Sie die Patienten, dass der Kontakt von VOLTAREN GEL mit den Augen und Schleimhäuten vermieden werden sollte, obwohl dies nicht untersucht wurde. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass sie bei Augenkontakt das Auge sofort mit Wasser oder Kochsalzlösung ausspülen und einen Arzt aufsuchen sollen, wenn die Reizung länger als eine Stunde anhält.

Besondere Anwendungshinweise

Weisen Sie die Patienten an, wie sie die Dosierungskarte verwenden sollen, um die richtige Dosis von VOLTAREN GEL zu messen. Wenn der Patient seine Dosierkarte verliert, weisen Sie ihn darauf hin, dass er die Nummer 1-855-297-3031 anrufen kann, um eine Ersatzdosierkarte anzufordern, oder seinen Apotheker nach einer neuen Dosierkarte fragen kann.

Weisen Sie den Patienten an, wie er die Dosis von 2,25 Zoll (2 g) oder 4,5 Zoll (4 g) korrekt abmessen kann, während er auf eine Ersatzdosierkarte wartet.

Weisen Sie Patienten an, VOLTAREN GEL nicht auf offene Hautwunden, Infektionen, Entzündungen oder exfoliative Dermatitis aufzutragen, da dies die Absorption und Verträglichkeit des Arzneimittels beeinträchtigen kann.

Weisen Sie Patienten an, die gleichzeitige Anwendung von VOLTAREN GEL mit anderen topischen Produkten, einschließlich Sonnenschutzmitteln, Kosmetika, Lotionen, Feuchtigkeitscremes und Insektenschutzmitteln, zu vermeiden. Die gleichzeitige Anwendung von VOLTAREN GEL kann zu Hautreaktionen führen oder die Absorption von VOLTAREN GEL verändern.

Weisen Sie Patienten an, die Exposition der behandelten Bereiche gegenüber natürlichem oder künstlichem Sonnenlicht zu minimieren oder zu vermeiden.

Nichtklinische Toxikologie

Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung der Fertilität

Karzinogenese

Karzinogenitätsstudien an Mäusen und Ratten, denen Diclofenac-Natrium als Nahrungsbestandteil über 2 Jahre in Dosen bis zu 2 mg/kg/Tag verabreicht wurde (etwa 0.5 bzw. das 1fache der maximal empfohlenen humanen topischen Dosis von VOLTAREN GEL, basierend auf dem Vergleich der Bioverfügbarkeit und der Körperoberfläche (BSA)), führte zu keinem signifikanten Anstieg der Tumorinzidenz.

In einer an Albinomäusen durchgeführten dermalen Karzinogenitätsstudie führte die tägliche topische Anwendung eines Diclofenac-Natrium-Gelprodukts über zwei Jahre in Konzentrationen bis zu 0.035% Diclofenac-Natrium (eine 29-fach niedrigere Diclofenac-Natrium-Konzentration als in VOLTAREN GEL) führte nicht zu einem Anstieg der Neoplasma-Inzidenz.

In einer Studie zur Photokarzinogenität, die an haarlosen Mäusen durchgeführt wurde, führte die topische Anwendung eines Diclofenac-Natrium-Gelprodukts in Dosen bis zu 0.035% Diclofenac-Natrium (eine 29-fach niedrigere Diclofenac-Natrium-Konzentration als in VOLTAREN GEL) führte zu einer früheren medianen Zeit des Auftretens von Tumoren.

Mutagenese

Diclofenac war nicht mutagen oder klastogen in einer Batterie von Genotoxizitätstests, die den bakteriellen Reverse-Mutations-Assay, den In-vitro-Maus-Lymphom-Punktmutations-Assay, Chromosomenaberrationsstudien an Ovarialzellen des chinesischen Hamsters in vitro und den In-vivo-Chromosomenaberrations-Assay an Knochenmarkszellen der Ratte umfassten.

Beeinträchtigung der Fertilität

Diclofenac hatte keinen Einfluss auf die männliche oder weibliche Fertilität bei Ratten in Dosen bis zu 4 mg/kg/Tag (etwa das 2-fache der maximalen topischen Dosis von VOLTAREN GEL beim Menschen, basierend auf der Bioverfügbarkeit und dem BSA-Vergleich).

Verwendung in bestimmten Bevölkerungsgruppen

Schwangerschaft

Schwangerschaftskategorie C vor der 30. Schwangerschaftswoche; Kategorie D ab der 30. Schwangerschaftswoche

Risikozusammenfassung

Die Anwendung von NSAR, einschließlich VOLTAREN GEL, während des dritten Trimesters der Schwangerschaft erhöht das Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des fetalen Ductus arteriosus. Vermeiden Sie die Anwendung von NSAR, einschließlich VOLTAREN GEL, bei schwangeren Frauen ab der 30. Schwangerschaftswoche (drittes Trimenon).

Es gibt keine adäquaten und gut kontrollierten Studien mit VOLTAREN GEL bei schwangeren Frauen. Human- und Tierstudien deuten darauf hin, dass Diclofenac die Plazenta passiert. Daten aus Beobachtungsstudien bezüglich möglicher embryofetaler Risiken der Anwendung von NSAIDs bei Frauen im ersten oder zweiten Trimester der Schwangerschaft sind nicht schlüssig. In der allgemeinen US-Bevölkerung haben alle klinisch anerkannten Schwangerschaften, unabhängig von der Arzneimittelexposition, eine Hintergrundrate von 2-4% für schwere Fehlbildungen und 15-20% für Schwangerschaftsverlust. In tierexperimentellen Reproduktionsstudien wurden bei Mäusen, Ratten oder Kaninchen, denen Diclofenac während der Organogenese in Dosen bis zum 5-, 5- bzw. 10-fachen der maximal empfohlenen topischen Dosis von VOLTAREN GEL verabreicht wurde, keine Hinweise auf Teratogenität beobachtet, obwohl bei diesen Dosen eine maternale und fetale Toxizität auftrat. Basierend auf tierexperimentellen Daten wurde gezeigt, dass Prostaglandine eine wichtige Rolle bei der endometrialen Gefäßpermeabilität, der Blastozysteneinpflanzung und der Dezidualisierung spielen. In Tierstudien führte die Verabreichung von Prostaglandinsynthese-Hemmern wie Diclofenac zu einem erhöhten Prä- und Postimplantationsverlust.

Klinische Erwägungen

Labor oder Geburt

Es gibt keine Studien zu den Auswirkungen von VOLTAREN GEL während der Wehen oder der Geburt. In tierexperimentellen Studien hemmen NSAIDS, einschließlich Diclofenac, die Prostaglandinsynthese, verursachen eine verzögerte Geburt und erhöhen die Häufigkeit von Totgeburten.

Daten

Daten zu Tieren

Reproduktions- und Entwicklungsstudien an Tieren zeigten, dass die Verabreichung von Diclofenac-Natrium während der Organogenese trotz der Induktion von maternaler Toxizität und fetaler Toxizität bei Mäusen bei oralen Dosen von bis zu 20 mg/kg/Tag (ungefähr das 5-fache der maximal empfohlenen Humandosis (MRHD) von VOLTAREN GEL basierend auf dem Vergleich der Bioverfügbarkeit und der Körperoberfläche (BSA)) keine Teratogenität hervorrief, und bei Ratten und Kaninchen bei oralen Dosen bis zu 10 mg/kg/Tag (ungefähr das 5- und 10-fache der MRHD basierend auf Bioverfügbarkeit und BSA-Vergleich).

In einer Studie, in der trächtigen Ratten vom 15. Trächtigkeitstag bis zum 21. Laktationstag 2 oder 4 mg/kg Diclofenac (etwa das 1- und 2-fache der MRHD basierend auf Bioverfügbarkeit und BSA-Vergleich) oral verabreicht wurden, wurde eine signifikante maternale Toxizität (Peritonitis, Mortalität) festgestellt. Diese maternal toxischen Dosen waren mit Dystokie, verlängerter Trächtigkeit, reduziertem fötalen Gewicht und Wachstum und reduzierter fötaler Überlebensrate verbunden.

Stillzeit

Risikozusammenfassung

Basierend auf den verfügbaren Daten kann Diclofenac in der menschlichen Milch vorhanden sein. Die entwicklungsfördernden und gesundheitlichen Vorteile des Stillens sollten zusammen mit dem klinischen Bedarf der Mutter und möglichen nachteiligen Auswirkungen auf den gestillten SÃ?ugling durch Diclofenac oder die mÃ?tterliche Grunderkrankung berÃ?cksichtigt werden.

Daten

Eine Frau, die oral mit einem Diclofenac-Salz, 150 mg/Tag, behandelt wurde, hatte einen Diclofenac-Spiegel von 100 μg/L in der Milch, was einer SÃ?uglingsdosis von etwa 0,03 mg/kg/Tag entspricht. Bei 12 Frauen, die Diclofenac einnahmen, war Diclofenac in der Muttermilch nicht nachweisbar (entweder nach einer oralen Gabe von 100 mg/Tag über 7 Tage oder einer intramuskulären Einzeldosis von 50 mg, die in der unmittelbaren postpartalen Phase verabreicht wurde).

Frauen und Männer mit Fortpflanzungspotenzial

Unfruchtbarkeit

Frauen

Basierend auf dem Wirkmechanismus kann die Anwendung von Prostaglandin-vermittelten NSAR, einschließlich VOLTAREN GEL, die Ruptur der Ovarialfollikel verzögern oder verhindern, was bei einigen Frauen mit reversibler Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht wurde. Veröffentlichte Tierstudien haben gezeigt, dass die Verabreichung von Prostaglandinsynthese-Hemmern das Potenzial hat, die Prostaglandin-vermittelte Follikelruptur, die für den Eisprung erforderlich ist, zu stören. Kleine Studien bei Frauen, die mit NSAIDs behandelt wurden, haben auch eine reversible Verzögerung des Eisprungs gezeigt. Erwägen Sie das Absetzen von NSAIDs, einschließlich VOLTAREN GEL, bei Frauen, die Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden oder bei denen eine Untersuchung auf Unfruchtbarkeit durchgeführt wird.

Pädiatrische Anwendung

Die Sicherheit und Wirksamkeit bei pädiatrischen Patienten wurde nicht nachgewiesen.

Geriatrische Anwendung

Ältere Patienten haben im Vergleich zu jüngeren Patienten ein höheres Risiko für NSAID-assoziierte schwerwiegende kardiovaskuläre, gastrointestinale und/oder renale unerwünschte Wirkungen. Wenn der erwartete Nutzen für den älteren Patienten diese potenziellen Risiken überwiegt, sollte die Dosierung am unteren Ende des Dosierungsbereichs beginnen und die Patienten auf unerwünschte Wirkungen überwacht werden.

Von der Gesamtzahl der Probanden, die in klinischen Studien mit VOLTAREN GEL behandelt wurden, waren 498 65 Jahre und älter. Es wurden keine allgemeinen Unterschiede in der Wirksamkeit oder Sicherheit zwischen diesen Probanden und jüngeren Probanden beobachtet, aber eine größere Empfindlichkeit gegenüber der Wirkung von NSAIDs bei einigen älteren Personen kann nicht ausgeschlossen werden.

Diclofenac wird, wie jedes NSAID, bekanntermaßen zu einem großen Teil über die Niere ausgeschieden, und das Risiko toxischer Reaktionen auf VOLTAREN GEL kann bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion größer sein. Da ältere Patienten eher eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, sollte bei der Anwendung von VOLTAREN GEL bei älteren Menschen Vorsicht walten, und es kann sinnvoll sein, die Nierenfunktion zu überwachen.

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