Voltaren Gel

ADVERTENCIAS

Se incluye como parte de la sección PRECAUCIONES.

PRECAUCIONES

Eventos trombóticos cardiovasculares

Los ensayos clínicos de varios AINEs selectivos y no selectivos de la COX-2 de hasta tres años de duración han mostrado un aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, incluyendo infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular, que pueden ser mortales. Según los datos disponibles, no está claro que el riesgo de eventos trombóticos CV sea similar para todos los AINE. El aumento relativo de los episodios trombóticos CV graves con respecto al valor inicial que confiere el uso de AINE parece ser similar en las personas con y sin enfermedad CV conocida o factores de riesgo de enfermedad CV. Sin embargo, los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo tuvieron una mayor incidencia absoluta de eventos trombóticos CV graves en exceso, debido a su mayor tasa basal. Algunos estudios observacionales descubrieron que este aumento del riesgo de episodios trombóticos CV graves comenzaba ya en las primeras semanas de tratamiento. El aumento del riesgo trombótico CV se ha observado de forma más consistente a dosis más altas.

Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento CV adverso en los pacientes tratados con AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer atentos a la aparición de dichos acontecimientos, durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de los acontecimientos CV graves y sobre las medidas que deben tomarse en caso de que se produzcan.

No existen pruebas consistentes de que el uso simultáneo de aspirina mitigue el aumento del riesgo de acontecimientos trombóticos CV graves asociado al uso de AINE. El uso concomitante de aspirina y un AINE, como diclofenaco, aumenta el riesgo de acontecimientos gastrointestinales (GI) graves.

Estado post cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)

Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días después de la cirugía de CABG encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los AINE están contraindicados en el contexto de la CABG.

Pacientes post-IM

Estudios observacionales llevados a cabo en el Registro Nacional Danés han demostrado que los pacientes tratados con AINE en el periodo post-IM tenían un mayor riesgo de reinfarto, muerte relacionada con el CV y mortalidad por todas las causas a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la incidencia de muerte en el primer año posterior al IM fue de 20 por 100 años-persona en los pacientes tratados con AINE, en comparación con 12 por 100 años-persona en los pacientes no expuestos a AINE. Aunque la tasa absoluta de muerte disminuyó un poco después del primer año posterior al IM, el aumento del riesgo relativo de muerte en los usuarios de AINEs persistió durante al menos los siguientes cuatro años de seguimiento.

Evite el uso de VOLTAREN GEL en pacientes con un IM reciente a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si se utiliza VOLTAREN GEL en pacientes con un IM reciente, vigile a los pacientes para detectar signos de isquemia cardíaca.

Sangrado, ulceración y perforación gastrointestinal

Los AINE, incluido el diclofenaco, causan acontecimientos adversos gastrointestinales (GI) graves, incluyendo inflamación, sangrado, ulceración y perforación del esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser mortales. Estos efectos adversos graves pueden producirse en cualquier momento, con o sin síntomas de alerta, en pacientes tratados con AINE. Sólo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un acontecimiento adverso grave en el tracto gastrointestinal superior con el tratamiento con AINEs es sintomático. Las úlceras del tracto gastrointestinal superior, las hemorragias graves o las perforaciones causadas por los AINE se produjeron en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en cerca del 2%-4% de los pacientes tratados durante un año. Sin embargo, incluso el tratamiento a corto plazo con AINEs no está exento de riesgos.

Factores de riesgo de hemorragia, ulceración y perforación GI

Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia GI que utilizaban AINEs tenían un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia GI en comparación con los pacientes sin estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva en los pacientes tratados con AINE son la mayor duración del tratamiento con AINE; el uso concomitante de corticosteroides orales, aspirina, anticoagulantes o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); el tabaquismo; el consumo de alcohol; la edad avanzada y el mal estado de salud general. La mayoría de los informes posteriores a la comercialización de acontecimientos gastrointestinales mortales se produjeron en pacientes de edad avanzada o debilitados. Además, los pacientes con enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatía tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Estrategias para minimizar los riesgos gastrointestinales en los pacientes tratados con AINE
  • Utilizar la menor dosis efectiva durante la menor duración posible.
  • Evitar la administración de más de un AINE a la vez.
  • Evitar el uso en pacientes de mayor riesgo a menos que se espere que los beneficios superen el mayor riesgo de hemorragia. Para estos pacientes, así como para aquellos con hemorragia gastrointestinal activa, considere otras terapias alternativas a los AINEs.
  • Manténgase alerta ante los signos y síntomas de ulceración gastrointestinal y hemorragia durante el tratamiento con AINEs.
  • Si se sospecha de un acontecimiento adverso GI grave, inicie rápidamente la evaluación y el tratamiento, y suspenda VOLTAREN GEL hasta que se descarte un acontecimiento adverso GI grave.
  • En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardíaca, vigile a los pacientes más estrechamente para detectar evidencias de hemorragia GI .
    • Hepatotoxicidad

      En los ensayos clínicos, de productos que contienen diclofenaco por vía oral, se observaron elevaciones significativas (es decir, más de 3 veces el ULN) de AST (SGOT) en alrededor del 2% de aproximadamente 5.700 pacientes en algún momento durante el tratamiento con diclofenaco (la ALT no se midió en todos los estudios).

      En un amplio ensayo abierto y controlado de 3.700 pacientes tratados con diclofenaco sódico oral durante 2-6 meses, los pacientes fueron monitorizados primero a las 8 semanas y 1.200 pacientes fueron monitorizados de nuevo a las 24 semanas. Se produjeron elevaciones significativas de ALT y/o AST en aproximadamente el 4% de los 3.700 pacientes e incluyeron elevaciones marcadas (mayores de 8 veces el ULN) en aproximadamente el 1% de los 3.700 pacientes. En ese estudio abierto, se observó una mayor incidencia de elevaciones límite (menos de 3 veces el ULN), moderadas (3-8 veces el ULN) y marcadas (más de 8 veces el ULN) de ALT o AST en pacientes que recibían diclofenaco en comparación con otros AINE. Las elevaciones de las transaminasas se observaron con mayor frecuencia en pacientes con osteoartritis que en aquellos con artritis reumatoide.

      La mayoría de las elevaciones significativas de las transaminasas se detectaron antes de que los pacientes se volvieran sintomáticos. Las pruebas anormales se produjeron durante los 2 primeros meses de tratamiento con diclofenaco en 42 de los 51 pacientes de todos los ensayos que desarrollaron elevaciones marcadas de las transaminasas.

      En los informes posteriores a la comercialización, se han notificado casos de hepatotoxicidad inducida por el medicamento en el primer mes y, en algunos casos, en los 2 primeros meses de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco. La vigilancia posterior a la comercialización ha notificado casos de reacciones hepáticas graves, incluyendo necrosis hepática, ictericia, hepatitis fulminante con y sin ictericia, e insuficiencia hepática. Algunos de estos casos notificados dieron lugar a muertes o a trasplantes de hígado.

      En un estudio retrospectivo europeo basado en la población y controlado por casos, 10 casos de lesión hepática inducida por fármacos asociados a diclofenaco con el uso actual en comparación con el no uso de diclofenaco se asociaron con una odds ratio ajustada estadísticamente significativa de 4 veces de lesión hepática. En este estudio concreto, basado en un número global de 10 casos de lesión hepática asociada a diclofenaco, la odds ratio ajustada aumentó aún más con el sexo femenino, las dosis de 150 mg o más y la duración del uso durante más de 90 días.

      Los médicos deben medir las transaminasas al inicio y periódicamente en los pacientes que reciben un tratamiento a largo plazo con diclofenaco, porque puede desarrollarse una hepatotoxicidad grave sin un pródromo de síntomas distintivos. No se conocen los momentos óptimos para realizar la primera y las siguientes mediciones de transaminasas. Basándose en los datos de los ensayos clínicos y en las experiencias posteriores a la comercialización, las transaminasas deben controlarse entre 4 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento con diclofenaco. Sin embargo, pueden producirse reacciones hepáticas graves en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco.

      Si las pruebas hepáticas anormales persisten o empeoran, si se desarrollan signos y/o síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, dolor abdominal, diarrea, orina oscura, etc.), VOLTAREN GEL debe suspenderse inmediatamente.

      Informe a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (por ejemplo, náuseas, fatiga, letargo, diarrea, prurito, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «gripales»). Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.), interrumpa inmediatamente la administración de VOLTAREN GEL y realice una evaluación clínica del paciente.

      Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento adverso relacionado con el hígado en pacientes tratados con VOLTAREN GEL, utilice la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible. Tenga precaución cuando prescriba VOLTAREN GEL con medicamentos concomitantes que se sabe que son potencialmente hepatotóxicos (por ejemplo, paracetamol, antibióticos, antiepilépticos).

      Hipertensión

      Los AINE, incluido VOLTAREN GEL, pueden provocar la aparición de una nueva hipertensión o el empeoramiento de una hipertensión preexistente, cualquiera de los cuales puede contribuir a aumentar la incidencia de acontecimientos CV. Los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos tiazídicos o diuréticos de asa pueden tener una respuesta deteriorada a estas terapias cuando toman AINEs.

      Monitoree la presión arterial (PA) durante el inicio del tratamiento con AINEs y a lo largo del curso de la terapia.

      Insuficiencia cardíaca y edema

      El meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration demostró un aumento de aproximadamente el doble en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con selectivos de la COX-2 y en pacientes tratados con AINEs no selectivos en comparación con los pacientes tratados con placebo. En un estudio del Registro Nacional Danés de pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de AINEs aumentó el riesgo de IM, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.

      Además, se ha observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes tratados con AINEs. El uso de diclofenaco puede atenuar los efectos CV de varios agentes terapéuticos utilizados para tratar estas condiciones médicas (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina ).

      Evite el uso de VOLTAREN GEL en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si se utiliza VOLTAREN GEL en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

      Toxicidad renal e hiperpotasemia

      Toxicidad renal

      La administración a largo plazo de AINEs ha provocado necrosis papilar renal y otras lesiones renales.

      Toxicidad renal también se ha observado en pacientes en los que las prostaglandinas renales tienen un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas y, secundariamente, en el flujo sanguíneo renal, lo que puede precipitar una descompensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir esta reacción son los que tienen una función renal deteriorada, deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, los que toman diuréticos e inhibidores de la ECA o ARA, y los ancianos. La interrupción del tratamiento con AINEs suele ir seguida de la recuperación del estado previo al tratamiento.

      No se dispone de información de estudios clínicos controlados sobre el uso de VOLTAREN GEL en pacientes con enfermedad renal avanzada. Los efectos renales de VOLTAREN GEL pueden acelerar la progresión de la disfunción renal en pacientes con enfermedad renal preexistente.

      Corregir el estado de volumen en pacientes deshidratados o hipovolémicos antes de iniciar VOLTAREN GEL. Vigilar la función renal en pacientes con insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardíaca, deshidratación o hipovolemia durante el uso de VOLTAREN GEL . Evite el uso de VOLTAREN GEL en pacientes con enfermedad renal avanzada, a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la función renal. Si se utiliza VOLTAREN GEL en pacientes con enfermedad renal avanzada, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la función renal.

      Hipercalemia

      Se han notificado aumentos en la concentración de potasio sérico, incluyendo hipercalemia, con el uso de AINEs, incluso en algunos pacientes sin deterioro renal. En pacientes con función renal normal, estos efectos se han atribuido a un estado de hiporeninemia-hipoaldosteronismo.

      Reacciones anafilácticas

      El diclofenaco se ha asociado a reacciones anafilácticas en pacientes con y sin hipersensibilidad conocida al diclofenaco y en pacientes con asma sensible a la aspirina .

      Busque ayuda de emergencia si se produce una reacción anafiláctica.

      Agravación del asma relacionada con la sensibilidad a la aspirina

      Una subpoblación de pacientes con asma puede tener asma sensible a la aspirina, que puede incluir rinosinusitis crónica complicada por pólipos nasales; broncoespasmo grave, potencialmente mortal; y/o intolerancia a la aspirina y a otros AINE. Debido a que se ha informado de la reactividad cruzada entre el ácido acetilsalicílico y otros AINEs en dichos pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, VOLTAREN GEL está contraindicado en pacientes con esta forma de sensibilidad al ácido acetilsalicílico . Cuando se utilice VOLTAREN GEL en pacientes con asma preexistente (sin sensibilidad conocida al ácido acetilsalicílico), se debe vigilar a los pacientes para detectar cambios en los signos y síntomas del asma.

      Reacciones cutáneas graves

      Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden causar reacciones adversas cutáneas graves como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), que pueden ser mortales. Estos acontecimientos graves pueden ocurrir sin previo aviso. Informar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las reacciones cutáneas graves y suspender el uso de VOLTAREN GEL a la primera aparición de una erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad. VOLTAREN GEL está contraindicado en pacientes con reacciones cutáneas graves previas a los AINEs.

      Cierre prematuro del conducto arterioso fetal

      Diclofenaco puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Evite el uso de AINEs, incluyendo VOLTAREN GEL, en mujeres embarazadas a partir de las 30 semanas de gestación (tercer trimestre).

      Toxicidad hematológica

      Se ha producido anemia en pacientes tratados con AINEs. Esto puede deberse a la pérdida de sangre oculta o bruta, a la retención de líquidos o a un efecto incompleto descrito sobre la eritropoyesis. Si un paciente tratado con VOLTAREN GEL presenta cualquier signo o síntoma de anemia, controle la hemoglobina o el hematocrito.

      Los AINE, incluido VOLTAREN GEL, pueden aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos. Las condiciones comórbidas como los trastornos de la coagulación, el uso concomitante de warfarina, otros anticoagulantes, agentes antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina), inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN) pueden aumentar este riesgo. Vigilar a estos pacientes para detectar signos de hemorragia.

      Mascaramiento de la inflamación y la fiebre

      La actividad farmacológica de VOLTAREN GEL en la reducción de la inflamación, y posiblemente de la fiebre, puede disminuir la utilidad de los signos diagnósticos en la detección de infecciones.

      Monitoreo de laboratorio

      Debido a que la hemorragia gastrointestinal grave, la hepatotoxicidad y la lesión renal pueden ocurrir sin síntomas o signos de advertencia, considere monitorear a los pacientes en tratamiento a largo plazo con AINE con un hemograma y un perfil químico periódicamente .

      Exposición al sol

      Los pacientes deben minimizar o evitar la exposición a la luz solar natural o artificial en las zonas tratadas porque los estudios realizados en animales indicaron que el tratamiento con diclofenaco tópico dio lugar a una aparición más temprana de tumores de piel inducidos por la luz ultravioleta. Se desconocen los efectos potenciales de VOLTAREN GEL sobre la respuesta de la piel al daño ultravioleta en humanos.

      Exposición ocular

      Se debe evitar el contacto de VOLTAREN GEL con los ojos y las mucosas, aunque no se ha estudiado. Se debe advertir a los pacientes que si se produce el contacto con los ojos, deben lavarlos inmediatamente con agua o suero fisiológico y consultar a un médico si la irritación persiste durante más de una hora.

      Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales

      El uso concomitante de AINEs orales y tópicos puede dar lugar a una mayor tasa de hemorragias, a una mayor frecuencia de anomalías en la creatinina, la urea y la hemoglobina. No utilice una terapia combinada con VOLTAREN GEL y un AINE oral a menos que el beneficio supere el riesgo.

      Información de asesoramiento al paciente

      Aconseje al paciente que lea el etiquetado aprobado por la FDA para el paciente (Guía del medicamento e instrucciones de uso) que acompaña a cada receta dispensada. Los pacientes, las familias o sus cuidadores deben ser informados de la siguiente información antes de iniciar la terapia con VOLTAREN GEL y periódicamente durante el curso de la terapia en curso.

      Eventos trombóticos cardiovasculares

      Aconseje a los pacientes que estén atentos a los síntomas de eventos trombóticos cardiovasculares, incluyendo dolor en el pecho, falta de aliento, debilidad o dificultad para hablar, y que informen de cualquiera de estos síntomas a su proveedor de atención médica inmediatamente .

      Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación

      Aconseje a los pacientes que informen a su profesional sanitario de los síntomas de ulceración y sangrado, incluyendo dolor epigástrico, dispepsia, melena y hematemesis. En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardíaca, informar a los pacientes del aumento del riesgo y de los signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal.

      Hepatotoxicidad

      Informar a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (por ejemplo, náuseas, fatiga, letargo, prurito, diarrea, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «gripales»). Si estos ocurren, indique a los pacientes que dejen de tomar VOLTAREN GEL y busquen tratamiento médico inmediato.

      Insuficiencia cardíaca y edema

      Aconseje a los pacientes que estén atentos a los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, incluyendo dificultad para respirar, aumento de peso inexplicable o edema, y que se pongan en contacto con su proveedor de atención médica si se presentan dichos síntomas.

      Reacciones anafilácticas

      Informe a los pacientes de los signos de una reacción anafiláctica (por ejemplo, dificultad para respirar, hinchazón de la cara o la garganta). Indique a los pacientes que busquen ayuda de emergencia inmediata si se producen.

      Reacciones cutáneas graves

      Aconseje a los pacientes que dejen de tomar VOLTAREN GEL inmediatamente si desarrollan cualquier tipo de erupción y que se pongan en contacto con su profesional sanitario lo antes posible.

      Fertilidad femenina

      Advierta a las mujeres con potencial reproductivo que deseen quedarse embarazadas que los AINE, incluido VOLTAREN GEL, pueden estar asociados a un retraso reversible de la ovulación .

      Toxicidad fetal

      Informar a las mujeres embarazadas que eviten el uso de VOLTAREN GEL y otros AINEs a partir de la semana 30 de gestación debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal .

      Evitar el uso concomitante de AINE

      Informar a los pacientes de que el uso concomitante de VOLTAREN GEL con otros AINE o salicilatos (Ej, diflunisal, salsalato) no se recomienda debido al mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal, y al escaso o nulo aumento de la eficacia . Alerte a los pacientes de que los AINEs pueden estar presentes en los medicamentos «de venta libre» para el tratamiento de los resfriados, la fiebre o el insomnio.

      Uso de AINEs y aspirina a baja dosis

      Informe a los pacientes de que no deben utilizar aspirina a baja dosis de forma concomitante con VOLTAREN GEL hasta que hablen con su profesional sanitario .

      Exposición ocular

      Inste a los pacientes a evitar el contacto de VOLTAREN GEL con los ojos y las mucosas, aunque no se ha estudiado, debe evitarse. Aconsejar a los pacientes que si se produce el contacto con los ojos, se laven inmediatamente con agua o suero fisiológico y consulten a un médico si la irritación persiste durante más de una hora.

      Instrucciones especiales de aplicación

      Instruir a los pacientes sobre cómo utilizar la tarjeta de dosificación para medir la dosis adecuada de VOLTAREN GEL a aplicar. Si el paciente pierde su tarjeta dosificadora, indíquele que puede llamar al 1-855-297-3031 para solicitar una tarjeta dosificadora de repuesto o pedir a su farmacéutico una nueva tarjeta dosificadora.

      Instruya a los pacientes cómo medir correctamente la dosis de 2,25 pulgadas (2 g) o la dosis de 4,5 pulgadas (4 g) mientras espera una tarjeta dosificadora de repuesto .

      Instruya a los pacientes para que no apliquen VOLTAREN GEL sobre heridas abiertas en la piel, infecciones, inflamaciones o dermatitis exfoliativa, ya que puede afectar a la absorción y a la tolerabilidad del medicamento.

      Instruya a los pacientes para que eviten el uso concomitante de VOLTAREN GEL con otros productos tópicos, incluyendo protectores solares, cosméticos, lociones, cremas hidratantes y repelentes de insectos. El uso concomitante puede dar lugar a reacciones cutáneas o modificar la absorción de VOLTAREN GEL.

      Instruya a los pacientes para que minimicen o eviten la exposición de las zonas tratadas a la luz solar natural o artificial .

      Toxicología no clínica

      Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

      Carcinogénesis

      Estudios de carcinogenicidad en ratones y ratas a los que se les administró diclofenaco sódico como componente de la dieta durante 2 años a dosis de hasta 2 mg/kg/día (aproximadamente 0.5 y 1 veces, respectivamente, la dosis tópica máxima recomendada para los seres humanos de VOLTAREN GEL basada en la comparación de la biodisponibilidad y el área de superficie corporal (ASC)) no dio lugar a un aumento significativo de la incidencia de tumores.

      En un estudio de carcinogenicidad dérmica realizado en ratones albinos, las aplicaciones tópicas diarias de un producto de gel de diclofenaco sódico durante dos años a concentraciones de hasta el 0.035% de diclofenaco sódico (una concentración de diclofenaco sódico 29 veces menor que la presente en VOLTAREN GEL) no aumentaron la incidencia de neoplasias.

      En un estudio de fotocarcinogenicidad realizado en ratones sin pelo, la aplicación tópica de un producto de gel de diclofenaco sódico a dosis de hasta el 0.035% de diclofenaco sódico (una concentración de diclofenaco sódico 29 veces menor que la presente en VOLTAREN GEL) dio lugar a una mediana de tiempo de aparición de tumores más temprana.

      Mutagénesis

      Diclofenaco no fue mutagénico ni clastogénico en una batería de ensayos de genotoxicidad que incluyó el ensayo de mutación inversa bacteriana, el ensayo de mutación puntual de linfoma de ratón in vitro, los estudios de aberración cromosómica en células de ovario de hámster chino in vitro y el ensayo de aberración cromosómica de células de médula ósea en ratas in vivo.

      Deterioro de la fertilidad

      Diclofenaco no afectó a la fertilidad de machos y hembras en ratas a dosis de hasta 4 mg/kg/día (aproximadamente 2 veces más que la dosis tópica máxima en humanos de VOLTAREN GEL en base a la biodisponibilidad y a la comparación del BSA).

      Uso en poblaciones específicas

      Embarazo

      Embarazo categoría C antes de las 30 semanas de gestación; categoría D a partir de las 30 semanas de gestación

      Resumen de riesgos

      El uso de AINE, incluido VOLTAREN GEL, durante el tercer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Evitar el uso de AINEs, incluyendo VOLTAREN GEL, en mujeres embarazadas a partir de las 30 semanas de gestación (tercer trimestre).

      No existen estudios adecuados y bien controlados de VOLTAREN GEL en mujeres embarazadas. Los estudios en humanos y en animales indican que el diclofenaco atraviesa la placenta. Los datos de los estudios observacionales relativos a los posibles riesgos embriofetales del uso de AINEs en mujeres en el primer o segundo trimestre del embarazo no son concluyentes. En la población general de Estados Unidos, todos los embarazos reconocidos clínicamente, independientemente de la exposición al fármaco, tienen una tasa de fondo del 2-4% de malformaciones importantes, y del 15-20% de pérdida del embarazo. En estudios de reproducción animal, no se observaron evidencias de teratogenicidad en ratones, ratas o conejos a los que se les administró diclofenaco durante el período de organogénesis a dosis de hasta aproximadamente 5, 5 y 10 veces, respectivamente, la dosis tópica máxima recomendada de VOLTAREN GEL, a pesar de la presencia de toxicidad materna y fetal a estas dosis . Basándose en datos de animales, se ha demostrado que las prostaglandinas tienen un papel importante en la permeabilidad vascular endometrial, la implantación del blastocisto y la decidualización. En estudios con animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como el diclofenaco, dio lugar a un aumento de la pérdida pre y postimplantacional.

      Consideraciones clínicas

      Laboral o parto

      No existen estudios sobre los efectos de VOLTAREN GEL durante el parto o el alumbramiento. En estudios con animales, los AINE, incluido el diclofenaco, inhiben la síntesis de prostaglandinas, causan un retraso en el parto y aumentan la incidencia de mortinatos.

      Datos

      Datos en animales

      Los estudios de reproducción y desarrollo en animales demostraron que la administración de diclofenaco sódico durante la organogénesis no produjo teratogenicidad a pesar de la inducción de toxicidad materna y toxicidad fetal en ratones a dosis orales de hasta 20 mg/kg/día (aproximadamente 5 veces la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD) de VOLTAREN GEL basada en la comparación de la biodisponibilidad y la superficie corporal (BSA)), y en ratas y conejos a dosis orales de hasta 10 mg/kg/día (aproximadamente 5 y 10 veces la MRHD basada en la biodisponibilidad y la comparación de la BSA).

      En un estudio en el que se administró a ratas preñadas por vía oral 2 ó 4 mg/kg de diclofenaco (aproximadamente 1 y 2 veces la MRHD en base a la comparación de la biodisponibilidad y el BSA) desde el día 15 de gestación hasta el día 21 de lactancia, se observó una toxicidad materna significativa (peritonitis, mortalidad). Estas dosis materno-tóxicas se asociaron con distocia, prolongación de la gestación, reducción del peso y del crecimiento del feto y reducción de la supervivencia fetal.

      Lactancia

      Resumen de riesgos

      En base a los datos disponibles, diclofenaco puede estar presente en la leche humana. Deben considerarse los beneficios para el desarrollo y la salud de la lactancia materna junto con la necesidad clínica de la madre para el CATAFLAM y cualquier efecto adverso potencial en el lactante derivado del CATAFLAM o de la enfermedad materna subyacente.

      Datos

      Una mujer tratada por vía oral con una sal de diclofenaco, 150 mg/día, tuvo un nivel de diclofenaco en la leche de 100 μg/L, equivalente a una dosis para lactantes de aproximadamente 0,03 mg/kg/día. El diclofenaco no fue detectable en la leche materna en 12 mujeres que utilizaron diclofenaco (después de 100 mg/día por vía oral durante 7 días o de una única dosis intramuscular de 50 mg administrada en el periodo postparto inmediato).

      Mujeres y varones con potencial reproductivo

      Infertilidad

      Mujeres

      En base al mecanismo de acción, el uso de AINEs mediados por prostaglandinas, incluyendo VOLTAREN GEL, puede retrasar o prevenir la ruptura de los folículos ováricos, lo que se ha asociado con infertilidad reversible en algunas mujeres. Estudios publicados en animales han demostrado que la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tiene el potencial de interrumpir la ruptura folicular mediada por prostaglandinas necesaria para la ovulación. Pequeños estudios en mujeres tratadas con AINE también han mostrado un retraso reversible de la ovulación. Considerar la retirada de los AINEs, incluido VOLTAREN GEL, en mujeres que tengan dificultades para concebir o que estén siendo investigadas por infertilidad.

      Uso pediátrico

      No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos.

      Uso geriátrico

      Los pacientes de edad avanzada, en comparación con los más jóvenes, tienen un mayor riesgo de sufrir reacciones adversas cardiovasculares, gastrointestinales y/o renales graves asociadas a los AINE. Si el beneficio previsto para el paciente de edad avanzada supera estos riesgos potenciales, inicie la dosificación en el extremo inferior del intervalo de dosificación y vigile a los pacientes para detectar efectos adversos.

      Del total de sujetos tratados con VOLTAREN GEL en los estudios clínicos, 498 tenían 65 años o más. No se observaron diferencias globales en la eficacia o seguridad entre estos sujetos y los más jóvenes, pero no se puede descartar una mayor sensibilidad al efecto de los AINE en algunos individuos de edad avanzada.

      Se sabe que el diclofenaco, como cualquier AINE, se excreta sustancialmente por el riñón, y el riesgo de reacciones tóxicas a VOLTAREN GEL puede ser mayor en pacientes con la función renal deteriorada. Debido a que los pacientes de edad avanzada son más propensos a tener una función renal disminuida, se debe tener cuidado al utilizar VOLTAREN GEL en los ancianos, y puede ser útil controlar la función renal.

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