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Traitement / Prise en charge

Prise en charge non opératoire

La prise en charge non opératoire d’une lésion hépatique contondante est le traitement de choix chez les patients hémodynamiquement stables, comme le précisent les directives de prise en charge pratique de l’Eastern Association for the Surgery of Trauma. Le traitement non opératoire n’est approprié que dans un établissement capable d’assurer une surveillance hémodynamique, des examens abdominaux en série et une salle d’opération immédiatement disponible pour une laparotomie d’urgence. Les patients souffrant d’un traumatisme hépatique contondant qui subissent un traitement non opératoire doivent être surveillés dans l’unité de soins intensifs (USI) pendant une certaine période avec des hématocrites en série, des examens abdominaux, un per os nul et l’alitement. La fréquence et la durée de cette surveillance n’ont pas été établies et varient selon les institutions. Plusieurs autres questions restent sans réponse dans la gestion non-opératoire du traumatisme hépatique contondant. Il s’agit notamment de savoir quand reprendre un régime alimentaire, combien de temps attendre avant de commencer une prophylaxie chimique de la thrombose veineuse profonde (TVP) et quand le patient peut reprendre des activités complètes.

Les patients présentant un grade de blessure plus élevé sont plus susceptibles d’échouer la gestion non opératoire, l’instabilité hémodynamique étant la principale cause d’échec chez 75 % des patients. L’échec de la thérapie non-opératoire ne signifie pas nécessairement que le patient doit subir une intervention chirurgicale, car la thérapie angiographique peut être efficace.

La thérapie non-opératoire peut jouer un rôle chez des patients très sélectionnés avec des blessures pénétrantes qui sont hémodynamiquement stables. Pour les traumatismes pénétrants localisés dans le quadrant supérieur droit, souvent le résultat de coups de couteau ou de blessures par balle à faible vélocité, avec des blessures de faible grade peuvent être gérés de manière non chirurgicale. D’autres blessures abdominales doivent être exclues chez ces patients et, comme pour les patients victimes de blessures hépatiques contondantes, ils doivent être admis dans une unité de soins intensifs avec une surveillance hémodynamique, des évaluations de laboratoire en série et des examens abdominaux.

Embolisation angiographique

L’angiographie avec embolisation sélective est un traitement efficace pour les patients subissant un traitement non chirurgical des blessures hépatiques hémorragiques, en particulier ceux qui ont des blessures hépatiques contondantes. Les taux de réussite de l’angiographie et de l’embolisation atteignent 83 %. Il n’existe pas de directives consensuelles claires quant à savoir quand et chez quels patients effectuer une angiographie avec embolisation. Certains chirurgiens traumatologues préfèrent effectuer une angiographie et une embolisation dans toute blessure hépatique contondante supérieure au grade III, tandis que d’autres ne le feront qu’en cas d’extravasation de contraste au scanner.

Gestion opératoire

Les patients hémodynamiquement instables, ne répondant pas à la réanimation, doivent passer directement de la salle de traumatologie au bloc opératoire pour une laparotomie. De plus, les patients présentant des signes péritonéaux doivent aller au bloc opératoire. Les patients qui échouent au traitement non opératoire doivent subir une laparotomie. Les principes de laparotomie de contrôle des dommages doivent être suivis chez le patient instable qui subit une laparotomie. Il s’agit d’abord de contrôler l’hémorragie, puis de contrôler la contamination gastro-intestinale (GI). L’abdomen doit être emballé dans les 4 quadrants, ce qui permet de localiser les blessures et à l’équipe d’anesthésie de réanimer le patient. La « triade létale » de la coagulopathie, de l’acidose et de l’hypothermie doit déclencher une approche de contrôle des dommages.

Certaines mesures de temporisation peuvent être prises pour minimiser la perte de sang due aux blessures hépatiques. Le foie peut être comprimé manuellement ensemble avec les mains du chirurgien de chaque côté de la fracture, ce qui permet de pousser les bords bruts ensemble. Le bourrage péri-hépatique peut également être effectué en plaçant des tampons de laparotomie dans l’espace entre le foie et le diaphragme et autour des côtés antérieur et latéral du foie pour rapprocher les bords bruts du parenchyme blessé. Les patients qui nécessitent un tamponnement péri-hépatique ont un taux de mortalité élevé. En cas d’hémorragie grave qui ne peut être contrôlée, une manœuvre de Pringle peut être utile. Elle consiste à placer un clamp vasculaire non écrasant sur le porta hepatis pour occlure l’artère hépatique et la veine porte. Si cela entraîne une diminution de l’hémorragie, alors le saignement est probablement lié aux vaisseaux d’entrée hépatiques. Cependant, si l’hémorragie continue malgré la manœuvre de Pringle, elle est due à une blessure de la veine hépatique ou de la veine cave inférieure (VCI) rétrohépatique. La manœuvre de Pringle doit être relâchée toutes les 20 à 30 minutes pour permettre une perfusion intermittente de la manœuvre hépatique. La manœuvre de Pringle peut être combinée à la technique de fracture des doigts pour contrôler le saignement des lacérations hépatiques.

Lors de blessures plus destructrices, une ligature de l’artère hépatique nourricière ou une lobectomie hépatique anatomique peut être nécessaire. La ligature sélective de l’artère hépatique droite ou gauche juste au-delà de la bifurcation de l’artère hépatique propre peut être utilisée pour gérer les saignements localisés à l’un des lobes hépatiques. Dans des circonstances désespérées, une ligature non sélective de l’artère hépatique commune peut être indiquée. Il est important de s’assurer que le flux dans la veine porte est intact avant de procéder à une ligature non sélective. Étant donné la double irrigation sanguine du foie, une ischémie hépatique est peu probable après une ligature de l’artère hépatique commune. Dans une situation de contrôle des dommages, les manœuvres de temporisation ci-dessus peuvent permettre une fermeture abdominale rapide et temporaire et le transfert du patient aux soins intensifs pour la poursuite de la réanimation et l’inversion de « l’épreuve mortelle ». L’angiographie avec embolisation peut également être utilisée comme traitement d’appoint à la laparotomie de contrôle des dommages.

Chez les patients ne subissant pas de laparotomie de contrôle des dommages, d’autres techniques hémostatiques peuvent être utilisées. Le parenchyme fracturé peut être réapproximé avec une hépatorrhaphie par suture. La plaie hépatique doit être explorée, et tous les radicaux du canal biliaire blessés doivent être identifiés et ligaturés avec une suture ou des clips. De même, les vaisseaux sanguins endommagés peuvent être identifiés et ligaturés ou clippés. Pour les blessures de grade II ou III, une suture chromique sur une aiguille émoussée 1-0 ou 2-0 peut être utilisée pour rapprocher la lacération. La capsule de Gleeson fournit la résistance à la traction de la suture. Pour les lacérations plus profondes, l’épiploon peut être tassé dans le parenchyme blessé et suturé en place avec des sutures simples. Des agents hémostatiques commerciaux peuvent également être placés sur le parenchyme blessé pour aider à maintenir l’hémostase. Des drains d’aspiration fermés peuvent être laissés en place à la discrétion du chirurgien pour contrôler une éventuelle fuite biliaire ou une nécrose hépatique.

Traitements adjuvants

D’autres thérapies peuvent être utilisées pour traiter les patients présentant des lésions hépatiques traumatiques. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée pour identifier et traiter les lésions des voies biliaires, qu’elle soit réalisée avant ou après l’opération. Des stents peuvent être placés au moment de l’ERCP pour aider à traiter les lacérations du canal biliaire. De plus, des stents du canal biliaire peuvent être placés pour diminuer la fuite biliaire parenchymateuse hépatique et faciliter la cicatrisation des canaux biliaires lésés.

La radiologie interventionnelle (RI) peut également être utilisée en complément en cas de traumatisme hépatique. Des bilomes ou des abcès hépatiques peuvent se développer à la suite d’une blessure traumatique ou comme complication de l’angioembolisation et de la nécrose hépatique. Des drains d’aspiration fermés peuvent être placés par IR pour drainer les infections ou les collections de liquide bilieux.

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