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Trattamento / Gestione

Gestione non operatoria

La gestione non operatoria delle lesioni epatiche contundenti è il trattamento di scelta in pazienti emodinamicamente stabili, come specificato dalle linee guida dell’Associazione orientale per la chirurgia del trauma. La terapia non operativa è appropriata solo in una struttura capace di monitoraggio emodinamico, esami addominali seriali e una sala operatoria immediatamente disponibile per la laparotomia di emergenza. I pazienti con lesioni epatiche contundenti sottoposti a terapia non operativa devono essere monitorati nell’unità di terapia intensiva (ICU) per un periodo con ematocriti seriali, esami addominali, nil per os e riposo a letto. Quanto frequentemente e per quanto tempo questo debba essere effettuato non è stato stabilito e varia da istituzione a istituzione. Esistono molte altre domande senza risposta nella gestione non operativa del trauma epatico contundente. Ciò include quando riprendere una dieta, quanto tempo aspettare prima di iniziare la profilassi chimica della trombosi venosa profonda (TVP), e quando il paziente può riprendere le attività complete.

I pazienti con un grado di lesione più alto hanno maggiori probabilità di fallire la gestione non chirurgica con l’instabilità emodinamica che è la principale causa di fallimento nel 75% dei pazienti. Il fallimento della terapia non operativa non significa necessariamente che il paziente debba essere sottoposto a un intervento chirurgico, poiché la terapia angiografica può essere efficace.

La terapia non operativa può avere un ruolo in pazienti molto selezionati con lesioni penetranti che sono emodinamicamente stabili. Per i traumi penetranti localizzati al quadrante superiore destro, spesso il risultato di ferite da taglio o ferite da arma da fuoco a bassa velocità, con lesioni di basso grado possono essere gestite non chirurgicamente. In questi pazienti devono essere escluse altre lesioni addominali e, come i pazienti con ferite epatiche contundenti, devono essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva con monitoraggio emodinamico, valutazioni di laboratorio seriali ed esami addominali.

Embolizzazione angiografica

L’angiografia con embolizzazione selettiva è un trattamento efficace per i pazienti sottoposti a terapia non chirurgica delle lesioni epatiche sanguinanti, specialmente quelle con lesioni epatiche contundenti. Le percentuali di successo dell’angiografia e dell’embolizzazione raggiungono l’83%. Non esistono chiare linee guida di consenso su quando e in quali pazienti eseguire l’angiografia con embolizzazione. Alcuni chirurghi traumatologici preferiscono eseguire l’angiografia e l’embolizzazione in qualsiasi lesione epatica contundente superiore al grado III, mentre altri la eseguono solo in caso di stravaso di contrasto alla TAC.

Gestione operativa

I pazienti emodinamicamente instabili, non responsivi alla rianimazione, dovrebbero passare direttamente dalla sala traumi alla sala operatoria per la laparotomia. Inoltre, i pazienti con segni peritoneali dovrebbero andare in sala operatoria. I pazienti che falliscono la terapia non operativa devono essere sottoposti a laparotomia. I principi della laparotomia per il controllo dei danni dovrebbero essere seguiti nel paziente instabile sottoposto a laparotomia. Ciò include prima il controllo dell’emorragia, poi il controllo della contaminazione gastrointestinale (GI). L’addome deve essere imballato in tutti e 4 i quadranti, consentendo di localizzare le lesioni e al team di anestesia di rianimare il paziente. La “triade letale” di coagulopatia, acidosi e ipotermia dovrebbe innescare un approccio di controllo dei danni.

Alcune misure temporanee possono essere prese per minimizzare la perdita di sangue dalle lesioni epatiche. Il fegato può essere compresso manualmente con le mani del chirurgo su ciascun lato della frattura, permettendo di spingere insieme i bordi grezzi. Il confezionamento periepatico può anche essere effettuato mettendo dei tamponi da laparotomia nello spazio tra il fegato e il diaframma e intorno ai lati anteriori e laterali del fegato per riavvicinare i bordi grezzi del parenchima ferito. I pazienti che richiedono il confezionamento peri-epatico hanno un alto tasso di mortalità. Per una grave emorragia che non può essere controllata, può essere utile la manovra di Pringle. Questo comporta il posizionamento di una pinza vascolare non schiacciante sulla porta epatica per occludere l’arteria epatica e la vena porta. Se questo provoca una diminuzione dell’emorragia, allora l’emorragia è probabilmente legata ai vasi di afflusso epatici. Tuttavia, se l’emorragia continua nonostante la manovra di Pringle, allora l’emorragia è dovuta alla lesione della vena cava epatica o retroepatica inferiore (IVC). La manovra di Pringle dovrebbe essere rilasciata ogni 20-30 minuti per consentire la perfusione intermittente della manovra epatica. La manovra di Pringle può essere combinata con la tecnica della frattura delle dita per controllare il sanguinamento dalle lacerazioni epatiche.

Con lesioni più distruttive, può essere necessaria la legatura dell’arteria epatica di alimentazione o una lobectomia epatica anatomica. La legatura selettiva dell’arteria epatica destra o sinistra appena oltre la biforcazione dell’arteria epatica propria può essere usata per gestire l’emorragia che è stata localizzata a uno dei lobi epatici. In circostanze disperate, può essere indicata la legatura non selettiva dell’arteria epatica comune. È importante assicurarsi che il flusso attraverso la vena porta sia intatto prima di eseguire la legatura non selettiva. Dato il doppio apporto di sangue del fegato, l’ischemia epatica non è probabile dopo la legatura dell’arteria epatica comune. In una situazione di controllo del danno, le manovre di temporizzazione di cui sopra possono consentire una chiusura addominale rapida e temporanea e il trasferimento del paziente in terapia intensiva per continuare la rianimazione e invertire il “processo letale”. L’angiografia con embolizzazione può anche essere usata come trattamento aggiuntivo alla laparotomia di controllo del danno.

Nei pazienti non sottoposti a laparotomia di controllo del danno, possono essere usate altre tecniche emostatiche. Il parenchima fratturato può essere riapprossimato con un’epatorrafia con sutura. La ferita epatica deve essere esplorata, e qualsiasi radicale del dotto biliare danneggiato deve essere identificato e legato con sutura o clip. Allo stesso modo, i vasi sanguigni danneggiati possono essere identificati e legati o clippati. Per le lesioni di grado II o III, la sutura cromica su un ago smussato 1-0 o 2-0 può essere utilizzata per approssimare la lacerazione. La capsula di Gleeson fornisce la resistenza alla trazione della sutura. Per lacerazioni più profonde, l’omento può essere confezionato nel parenchima leso e suturato in posizione con suture semplici. Gli agenti emostatici commerciali possono anche essere collocati sul parenchima leso per aiutare a mantenere l’emostasi. I drenaggi di aspirazione chiusi possono essere lasciati in posizione a discrezione del chirurgo per controllare la potenziale perdita di bile o la necrosi epatica.

Trattamenti complementari

Altre terapie possono essere utilizzate per trattare i pazienti con lesioni epatiche traumatiche. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può essere utilizzata per identificare e trattare le lesioni del dotto biliare, sia prima che dopo l’intervento. Gli stent possono essere posizionati al momento dell’ERCP per aiutare a trattare le lacerazioni del dotto biliare. Inoltre, gli stent dei dotti biliari possono essere posizionati per diminuire la perdita di bile nel parenchima epatico e facilitare la guarigione dei dotti biliari danneggiati.

La radiologia interventistica (IR) può anche essere usata come un’aggiunta per il trauma epatico. Bilomi o ascessi epatici possono svilupparsi come risultato di una lesione traumatica o come complicazione dell’angioembolizzazione e della necrosi epatica. I drenaggi a suzione chiusa possono essere posizionati da IR per drenare infezioni o raccolte di liquidi biliari.

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