Voltaren Gel

AVVERTENZE

Incluso come parte della sezione PRECAUZIONI.

PRECAUZIONI

Eventi trombotici cardiovascolari

Studi clinici di diversi FANS selettivi e non selettivi della COX-2 della durata di fino a tre anni hanno mostrato un aumento del rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari (CV), incluso infarto miocardico (MI) e ictus, che possono essere fatali. Sulla base dei dati disponibili, non è chiaro se il rischio di eventi trombotici CV sia simile per tutti i FANS. L’aumento relativo di eventi trombotici CV gravi rispetto al basale conferito dall’uso dei FANS sembra essere simile in quelli con e senza malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV. Tuttavia, i pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio hanno avuto una maggiore incidenza assoluta di eventi trombotici CV gravi in eccesso, a causa del loro maggiore tasso di base. Alcuni studi osservazionali hanno trovato che questo aumento del rischio di gravi eventi trombotici CV è iniziato già nelle prime settimane di trattamento. L’aumento del rischio trombotico CV è stato osservato in modo più consistente a dosi più elevate.

Per minimizzare il rischio potenziale di un evento avverso CV nei pazienti trattati con FANS, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. I medici e i pazienti devono rimanere attenti allo sviluppo di tali eventi, durante l’intero corso del trattamento, anche in assenza di precedenti sintomi CV. I pazienti devono essere informati sui sintomi di gravi eventi CV e sui passi da compiere se si verificano.

Non ci sono prove coerenti che l’uso concomitante di aspirina attenui l’aumento del rischio di gravi eventi trombotici CV associati all’uso di FANS. L’uso concomitante di aspirina e di un FANS, come il diclofenac, aumenta il rischio di gravi eventi gastrointestinali (GI).

Stato post intervento di bypass aortocoronarico (CABG)

Due grandi studi clinici controllati su un FANS selettivo della COX-2 per il trattamento del dolore nei primi 10-14 giorni dopo un intervento di CABG hanno trovato un aumento dell’incidenza di infarto miocardico e ictus.

Pazienti post-MI

Studi osservazionali condotti nel registro nazionale danese hanno dimostrato che i pazienti trattati con FANS nel periodo post-MI erano a maggior rischio di reinfarto, morte legata al CV e mortalità per tutte le cause a partire dalla prima settimana di trattamento. In questa stessa coorte, l’incidenza di morte nel primo anno post-MI era di 20 per 100 anni-persona nei pazienti trattati con FANS rispetto a 12 per 100 anni-persona nei pazienti non esposti ai FANS. Anche se il tasso assoluto di morte è diminuito un po’ dopo il primo anno post-MI, l’aumento del rischio relativo di morte nei consumatori di FANS è persistito per almeno i successivi quattro anni di follow-up.

Evitare l’uso di VOLTAREN GEL in pazienti con un recente MI a meno che i benefici non superino il rischio di eventi trombotici CV ricorrenti. Se VOLTAREN GEL viene usato in pazienti con un recente MI, monitorare i pazienti per segni di ischemia cardiaca.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

I FANS, incluso diclofenac, causano gravi eventi avversi gastrointestinali (GI) inclusi infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazione dell’esofago, stomaco, intestino tenue o crasso, che possono essere fatali. Questi gravi eventi avversi possono verificarsi in qualsiasi momento, con o senza sintomi di avvertimento, in pazienti trattati con FANS. Solo un paziente su cinque che sviluppa un grave evento avverso gastrointestinale superiore in terapia con FANS è sintomatico. Ulcere gastrointestinali superiori, emorragie o perforazioni causate dai FANS si sono verificate in circa l’1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi, e in circa il 2%-4% dei pazienti trattati per un anno. Tuttavia, anche la terapia a breve termine con FANS non è priva di rischi.

Fattori di rischio per emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

I pazienti con una storia precedente di ulcera peptica e/o emorragia gastrointestinale che usavano FANS avevano un rischio più di 10 volte maggiore di sviluppare un’emorragia gastrointestinale rispetto ai pazienti senza questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di emorragia gastrointestinale nei pazienti trattati con i FANS sono la durata più lunga della terapia con FANS, l’uso concomitante di corticosteroidi orali, aspirina, anticoagulanti o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), il fumo, l’uso di alcol, l’età avanzata e un cattivo stato di salute generale. La maggior parte delle segnalazioni postmarketing di eventi GI fatali si sono verificati in pazienti anziani o debilitati. Inoltre, i pazienti con malattia epatica avanzata e/o coagulopatia sono a maggior rischio di emorragia GI.

Strategie per minimizzare i rischi GI nei pazienti trattati con FANS
  • Utilizzare il più basso dosaggio efficace per la più breve durata possibile.
  • Evitare la somministrazione di più di un FANS alla volta.
  • Evitare l’uso in pazienti ad alto rischio a meno che i benefici non superino l’aumentato rischio di sanguinamento. Per tali pazienti, così come per quelli con emorragia gastrointestinale attiva, considerare terapie alternative ai FANS.
  • Rimanere in allerta per segni e sintomi di ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale durante la terapia con FANS.
  • Se si sospetta un grave evento avverso gastrointestinale, iniziare prontamente la valutazione e il trattamento, e sospendere VOLTAREN GEL fino a quando un grave evento avverso gastrointestinale è escluso.
  • Nel contesto dell’uso concomitante di aspirina a basso dosaggio per la profilassi cardiaca, monitorare i pazienti più da vicino per la prova di sanguinamento GI.

Epatotossicità

Negli studi clinici, di prodotti contenenti diclofenac per via orale, sono stati osservati aumenti significativi (cioè più di 3 volte l’ULN) di AST (SGOT) in circa il 2% di circa 5.700 pazienti in qualche momento durante il trattamento con diclofenac (ALT non è stato misurato in tutti gli studi).

In un ampio studio controllato, in aperto, su 3.700 pazienti trattati con diclofenac sodico orale per 2-6 mesi, i pazienti sono stati monitorati prima a 8 settimane e 1.200 pazienti sono stati nuovamente monitorati a 24 settimane. Aumenti significativi delle ALT e/o AST si sono verificati in circa il 4% dei 3.700 pazienti e hanno incluso aumenti marcati (maggiori di 8 volte l’ULN) in circa l’1% dei 3.700 pazienti. In quello studio in aperto, è stata osservata una maggiore incidenza di aumenti borderline (meno di 3 volte l’ULN), moderati (3-8 volte l’ULN) e marcati (maggiori di 8 volte l’ULN) di ALT o AST in pazienti che ricevevano diclofenac rispetto ad altri FANS. Gli aumenti delle transaminasi sono stati osservati più frequentemente nei pazienti con osteoartrite che in quelli con artrite reumatoide.

Quasi tutti gli aumenti significativi delle transaminasi sono stati rilevati prima che i pazienti diventassero sintomatici. I test anormali si sono verificati durante i primi 2 mesi di terapia con diclofenac in 42 dei 51 pazienti in tutti gli studi che hanno sviluppato marcati aumenti delle transaminasi.

Nelle relazioni postmarketing, sono stati riportati casi di epatotossicità indotta dal farmaco nel primo mese e, in alcuni casi, nei primi 2 mesi di terapia, ma possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac. La sorveglianza post-marketing ha riportato casi di gravi reazioni epatiche, tra cui necrosi epatica, ittero, epatite fulminante con e senza ittero e insufficienza epatica. Alcuni di questi casi segnalati hanno provocato decessi o trapianti di fegato.

In uno studio retrospettivo europeo basato sulla popolazione, caso-controllo, 10 casi di lesioni epatiche indotte da farmaci associati a diclofenac con uso corrente rispetto al non uso di diclofenac erano associati a un rapporto di probabilità aggiustato statisticamente significativo di 4 volte di lesioni epatiche. In questo particolare studio, basato su un numero complessivo di 10 casi di lesioni epatiche associate a diclofenac, l’odds ratio aggiustato aumentava ulteriormente con il sesso femminile, dosi di 150 mg o più, e durata d’uso per più di 90 giorni.

I medici dovrebbero misurare le transaminasi al basale e periodicamente in pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con diclofenac, perché una grave epatotossicità può svilupparsi senza un prodromo di sintomi distintivi. I tempi ottimali per effettuare la prima e le successive misurazioni delle transaminasi non sono noti. Sulla base dei dati degli studi clinici e delle esperienze post-marketing, le transaminasi dovrebbero essere monitorate entro 4-8 settimane dall’inizio del trattamento con diclofenac. Tuttavia, gravi reazioni epatiche possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac.

Se i test epatici anormali persistono o peggiorano, se si sviluppano segni clinici e/o sintomi coerenti con la malattia epatica, o se si verificano manifestazioni sistemiche (es, eosinofilia, eruzione cutanea, dolore addominale, diarrea, urine scure, ecc.), VOLTAREN GEL deve essere interrotto immediatamente.

Informare i pazienti dei segni e sintomi di avvertimento di epatotossicità (per esempio, nausea, affaticamento, letargia, diarrea, prurito, ittero, tenerezza del quadrante superiore destro e sintomi “simili all’influenza”). Se si sviluppano segni e sintomi clinici coerenti con una malattia epatica, o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea, ecc.), interrompere immediatamente VOLTAREN GEL ed eseguire una valutazione clinica del paziente.

Per minimizzare il rischio potenziale di un evento avverso legato al fegato in pazienti trattati con VOLTAREN GEL, usare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Prestare attenzione quando si prescrive VOLTAREN GEL con farmaci concomitanti che sono noti per essere potenzialmente epatotossici (ad esempio, acetaminofene, antibiotici, antiepilettici).

Ipertensione

I FANS, compreso VOLTAREN GEL, possono portare alla nuova insorgenza di ipertensione o al peggioramento dell’ipertensione preesistente, entrambi i quali possono contribuire ad aumentare l’incidenza di eventi CV. I pazienti che assumono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), diuretici tiazidici o diuretici dell’ansa possono avere una risposta alterata a queste terapie quando assumono FANS.

Monitorare la pressione sanguigna (BP) durante l’inizio del trattamento con FANS e durante il corso della terapia.

Infarto ed edema

La meta-analisi della Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration di studi randomizzati controllati ha dimostrato un aumento di circa due volte delle ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca nei pazienti trattati con COX-2 selettivi e con FANS non selettivi rispetto ai pazienti trattati con placebo. In uno studio del registro nazionale danese di pazienti con insufficienza cardiaca, l’uso di FANS ha aumentato il rischio di MI, di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e di morte.

Inoltre, ritenzione di liquidi ed edema sono stati osservati in alcuni pazienti trattati con FANS. L’uso di diclofenac può smussare gli effetti CV di diversi agenti terapeutici usati per trattare queste condizioni mediche (per esempio, diuretici, ACE-inibitori, o bloccanti del recettore dell’angiotensina).

Evitare l’uso di VOLTAREN GEL in pazienti con grave insufficienza cardiaca a meno che i benefici non superino il rischio di peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Se VOLTAREN GEL viene usato in pazienti con grave insufficienza cardiaca, monitorare i pazienti per segni di peggioramento dell’insufficienza cardiaca.

Tossicità renale e iperkaliemia

Tossicità renale

La somministrazione a lungo termine di FANS ha provocato necrosi papillare renale e altre lesioni renali.

Tossicità renale è stata vista anche in pazienti in cui le prostaglandine renali hanno un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di un FANS può causare una riduzione dose-dipendente della formazione di prostaglandine e, secondariamente, del flusso sanguigno renale, che può precipitare uno scompenso renale evidente. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono quelli con funzione renale compromessa, disidratazione, ipovolemia, insufficienza cardiaca, disfunzione epatica, quelli che assumono diuretici e ACE-inibitori o ARB, e gli anziani. L’interruzione della terapia con FANS è solitamente seguita dal recupero dello stato precedente al trattamento.

Non sono disponibili informazioni da studi clinici controllati riguardanti l’uso di VOLTAREN GEL in pazienti con malattia renale avanzata. Gli effetti renali di VOLTAREN GEL possono accelerare la progressione della disfunzione renale nei pazienti con malattia renale preesistente.

Correggere lo stato di volume nei pazienti disidratati o ipovolemici prima di iniziare VOLTAREN GEL. Monitorare la funzione renale nei pazienti con insufficienza renale o epatica, insufficienza cardiaca, disidratazione o ipovolemia durante l’uso di VOLTAREN GEL. Evitare l’uso di VOLTAREN GEL in pazienti con malattia renale avanzata, a meno che i benefici non superino il rischio di peggioramento della funzione renale. Se VOLTAREN GEL viene usato in pazienti con malattia renale avanzata, monitorare i pazienti per segni di peggioramento della funzione renale.

Iperkalemia

Aumenti della concentrazione di potassio nel siero, inclusa iperkalemia, sono stati riportati con l’uso di FANS, anche in alcuni pazienti senza insufficienza renale. In pazienti con funzione renale normale, questi effetti sono stati attribuiti ad uno stato di iporeninemico-ipoaldosteronismo.

Reazioni anafilattoidi

Diclofenac è stato associato a reazioni anafilattiche in pazienti con e senza ipersensibilità nota al diclofenac e in pazienti con asma sensibile all’aspirina.

Cercare aiuto di emergenza se si verifica una reazione anafilattica.

Esacerbazione dell’asma legata alla sensibilità all’aspirina

Una sottopopolazione di pazienti con asma può avere asma sensibile all’aspirina che può includere rinosinusite cronica complicata da polipi nasali; broncospasmo grave, potenzialmente fatale; e/o intolleranza all’aspirina e altri FANS. Poiché è stata riportata una reattività incrociata tra l’aspirina e altri FANS in tali pazienti sensibili all’aspirina, VOLTAREN GEL è controindicato nei pazienti con questa forma di sensibilità all’aspirina. Quando VOLTAREN GEL è usato in pazienti con asma preesistente (senza sensibilità nota all’aspirina), monitorare i pazienti per i cambiamenti nei segni e sintomi dell’asma.

Reazioni cutanee gravi

I FANS, incluso diclofenac, possono causare reazioni avverse cutanee gravi come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere fatali. Questi eventi gravi possono verificarsi senza preavviso. Informare i pazienti dei segni e dei sintomi di gravi reazioni cutanee e di interrompere l’uso di VOLTAREN GEL alla prima comparsa di eruzione cutanea o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità. VOLTAREN GEL è controindicato nei pazienti con precedenti reazioni cutanee gravi ai FANS.

Chiusura prematura del dotto arterioso fetale

Diclofenac può causare chiusura prematura del dotto arterioso fetale. Evitare l’uso di FANS, incluso VOLTAREN GEL, in donne incinte a partire da 30 settimane di gestazione (terzo trimestre).

Tossicità ematologica

L’anemia si è verificata in pazienti trattati con FANS. Questo può essere dovuto a perdite di sangue occulte o grossolane, ritenzione di liquidi, o un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. Se un paziente trattato con VOLTAREN GEL presenta segni o sintomi di anemia, monitorare l’emoglobina o l’ematocrito.

I FANS, incluso VOLTAREN GEL, possono aumentare il rischio di eventi emorragici. Condizioni co-morbide come disturbi della coagulazione, uso concomitante di warfarin, altri anticoagulanti, agenti antipiastrinici (per esempio, aspirina), inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare questo rischio.

Mascherare l’infiammazione e la febbre

L’attività farmacologica di VOLTAREN GEL nel ridurre l’infiammazione, e possibilmente la febbre, può diminuire l’utilità dei segni diagnostici nel rilevare le infezioni.

Monitoraggio di laboratorio

Perché gravi emorragie gastrointestinali, epatotossicità e lesioni renali possono verificarsi senza sintomi o segni di avvertimento, considerare il monitoraggio dei pazienti in trattamento con FANS a lungo termine con un emocromo e un profilo chimico periodicamente.

Esposizione al sole

I pazienti devono ridurre al minimo o evitare l’esposizione alla luce solare naturale o artificiale sulle aree trattate perché gli studi sugli animali hanno indicato che il trattamento topico con diclofenac ha portato ad un’insorgenza anticipata di tumori della pelle indotti dalla luce ultravioletta. I potenziali effetti di VOLTAREN GEL sulla risposta della pelle ai danni ultravioletti negli esseri umani non sono noti.

Esposizione agli occhi

Il contatto di VOLTAREN GEL con gli occhi e le mucose, sebbene non studiato, dovrebbe essere evitato. I pazienti devono essere avvisati che in caso di contatto con gli occhi, devono lavare immediatamente l’occhio con acqua o soluzione fisiologica e consultare un medico se l’irritazione persiste per più di un’ora.

Farmaci antinfiammatori non steroidei orali

L’uso concomitante di FANS orali e topici può provocare un tasso più elevato di emorragia, più frequenti anomalie di creatinina, urea ed emoglobina. Non usare la terapia combinata con VOLTAREN GEL e un FANS orale a meno che il beneficio superi il rischio.

Informazioni per la consulenza al paziente

Avvisare il paziente di leggere l’etichettatura del paziente approvata dalla FDA (Guida ai medicinali e Istruzioni per l’uso) che accompagna ogni prescrizione dispensata. I pazienti, le famiglie o chi si prende cura di loro devono essere informati delle seguenti informazioni prima di iniziare la terapia con VOLTAREN GEL e periodicamente durante il corso della terapia in corso.

Eventi trombotici cardiovascolari

Avvisare i pazienti di stare attenti ai sintomi di eventi trombotici cardiovascolari, inclusi dolore al petto, respiro corto, debolezza o difficoltà di parola, e di riferire immediatamente qualsiasi di questi sintomi al proprio medico.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione

Avvisare i pazienti di riferire i sintomi di ulcerazioni ed emorragie, inclusi dolore epigastrico, dispepsia, melena ed ematemesi al proprio medico. In caso di uso concomitante di aspirina a basso dosaggio per la profilassi cardiaca, informare i pazienti dell’aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale e dei relativi segni e sintomi.

Epatotossicità

Informare i pazienti dei segni e sintomi di epatotossicità (ad es. nausea, affaticamento, letargia, prurito, diarrea, ittero, tenerezza del quadrante superiore destro e sintomi simili all’influenza). Se questi si verificano, istruire i pazienti di interrompere VOLTAREN GEL e cercare immediatamente una terapia medica.

Infarto ed edema

Avvisare i pazienti di stare attenti ai sintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia, compresa la mancanza di respiro, aumento di peso inspiegabile o edema e di contattare il loro fornitore di assistenza sanitaria se questi sintomi si verificano.

Reazioni anafilattiche

Informare i pazienti dei segni di una reazione anafilattica (es, difficoltà di respirazione, gonfiore del viso o della gola). Istruire i pazienti di cercare immediatamente aiuto di emergenza se questi si verificano.

Reazioni cutanee gravi

Avvisare i pazienti di interrompere VOLTAREN GEL immediatamente se sviluppano qualsiasi tipo di eruzione cutanea e di contattare il loro fornitore di assistenza sanitaria il più presto possibile.

Fertilità femminile

Avvisare le donne con potenziale riproduttivo che desiderano una gravidanza che i FANS, incluso VOLTAREN GEL, possono essere associati ad un ritardo reversibile dell’ovulazione.

Tossicità fetale

Informare le donne in gravidanza di evitare l’uso di VOLTAREN GEL e di altri FANS a partire da 30 settimane di gestazione a causa del rischio di chiusura prematura del dotto arterioso fetale.

Evitare l’uso concomitante di FANS

Informare i pazienti che l’uso concomitante di VOLTAREN GEL con altri FANS o salicilati (es, diflunisal, salsalato) non è raccomandato a causa dell’aumento del rischio di tossicità gastrointestinale, e poco o nessun aumento dell’efficacia. Avvisare i pazienti che i FANS possono essere presenti nei farmaci da banco per il trattamento del raffreddore, della febbre o dell’insonnia.

Uso dei FANS e dell’aspirina a basso dosaggio

Informare i pazienti di non usare aspirina a basso dosaggio in concomitanza con VOLTAREN GEL finché non parlano con il loro medico.

Esposizione agli occhi

Informare i pazienti di evitare il contatto di VOLTAREN GEL con gli occhi e le mucose, anche se non studiato, dovrebbe essere evitato. Avvisare i pazienti che in caso di contatto con gli occhi, lavare immediatamente l’occhio con acqua o soluzione fisiologica e consultare un medico se l’irritazione persiste per più di un’ora.

Istruzioni speciali per l’applicazione

Insegnare ai pazienti come usare la scheda di dosaggio per misurare la dose corretta di VOLTAREN GEL da applicare. Se il paziente perde la scheda di dosaggio, informarlo che può chiamare il numero 1-855-297-3031 per richiedere una scheda di dosaggio sostitutiva o chiedere al farmacista una nuova scheda di dosaggio.

Insegnare ai pazienti come misurare correttamente la dose di 2,25 pollici (2 g) o di 4,5 pollici (4 g) in attesa di una scheda di dosaggio sostitutiva.

Istruire i pazienti a non applicare VOLTAREN GEL su ferite aperte della pelle, infezioni, infiammazioni o dermatiti esfoliative, poiché ciò può influenzare l’assorbimento e la tollerabilità del farmaco.

Istruire i pazienti ad evitare l’uso concomitante di VOLTAREN GEL con altri prodotti topici, inclusi creme solari, cosmetici, lozioni, idratanti e repellenti per insetti. L’uso concomitante può provocare reazioni cutanee o modificare l’assorbimento di VOLTAREN GEL.

Istruire i pazienti a ridurre al minimo o evitare l’esposizione delle aree trattate alla luce solare naturale o artificiale.

Tossicologia non clinica

Carcinogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità

Carcinogenesi

Studi di cancerogenicità su topi e ratti a cui è stato somministrato diclofenac sodico come componente della dieta per 2 anni a dosi fino a 2 mg/kg/giorno (circa 0. 5 e 1 volta, rispettivamente, la dose giornaliera).5 e 1 volta, rispettivamente, la massima dose topica raccomandata per l’uomo di VOLTAREN GEL in base alla biodisponibilità e al confronto con la superficie corporea (BSA)) non ha portato ad aumenti significativi dell’incidenza tumorale.

In uno studio di cancerogenicità cutanea condotto su topi albini, le applicazioni topiche quotidiane di un prodotto a base di diclofenac sodico in gel per due anni a concentrazioni fino allo 0.035% di diclofenac sodico (una concentrazione di diclofenac sodico 29 volte inferiore a quella presente in VOLTAREN GEL) non ha aumentato l’incidenza delle neoplasie.

In uno studio di fotocarcinogenicità condotto su topi senza pelo, l’applicazione topica di un prodotto in gel a dosi fino allo 0..035% di diclofenac sodico (una concentrazione di diclofenac sodico 29 volte inferiore a quella presente in VOLTAREN GEL) ha determinato un tempo mediano di insorgenza dei tumori più rapido.

Mutagenesi

Diclofenac non è risultato mutageno o clastogenico in una batteria di test di genotossicità che includevano il test di mutazione inversa batterica, il test di mutazione puntiforme del linfoma di topo in vitro, studi di aberrazione cromosomica in cellule ovariche di criceto cinese in vitro, e il test di aberrazione cromosomica in vivo delle cellule del midollo osseo.

Danneggiamento della fertilità

Diclofenac non ha influenzato la fertilità maschile o femminile nei ratti a dosi fino a 4 mg/kg/giorno (circa 2 volte la dose massima topica umana di VOLTAREN GEL basata sulla biodisponibilità e sul confronto con la BSA).

Uso in popolazioni specifiche

Gravidanza

Categoria di gravidanza C prima di 30 settimane di gestazione; categoria D a partire da 30 settimane di gestazione

Rischio riassuntivo

L’uso di FANS, incluso VOLTAREN GEL, durante il terzo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso del feto. Evitare l’uso di FANS, incluso VOLTAREN GEL, in donne in gravidanza a partire da 30 settimane di gestazione (terzo trimestre).

Non ci sono studi adeguati e ben controllati su VOLTAREN GEL in donne in gravidanza. Studi sull’uomo e sugli animali indicano che diclofenac attraversa la placenta. I dati di studi osservazionali riguardanti i potenziali rischi embriofetali dell’uso di FANS in donne nel primo o secondo trimestre di gravidanza sono inconcludenti. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, tutte le gravidanze clinicamente riconosciute, indipendentemente dall’esposizione al farmaco, hanno un tasso di fondo del 2-4% per le malformazioni maggiori e del 15-20% per la perdita della gravidanza. Negli studi sulla riproduzione animale, nessuna evidenza di teratogenicità è stata osservata in topi, ratti o conigli a cui è stato somministrato diclofenac durante il periodo di organogenesi a dosi fino a circa 5, 5 e 10 volte, rispettivamente, la massima dose topica raccomandata di VOLTAREN GEL, nonostante la presenza di tossicità materna e fetale a queste dosi. In base ai dati sugli animali, le prostaglandine hanno dimostrato di avere un ruolo importante nella permeabilità vascolare endometriale, nell’impianto delle blastocisti e nella decidualizzazione. In studi su animali, la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine come diclofenac, ha portato ad un aumento della perdita pre e post impianto.

Considerazioni cliniche

Lavoro o parto

Non ci sono studi sugli effetti di VOLTAREN GEL durante il travaglio o il parto. Negli studi sugli animali, i FANS, incluso diclofenac, inibiscono la sintesi delle prostaglandine, causano un parto ritardato e aumentano l’incidenza dei nati morti.

Dati

Dati sugli animali

Studi riproduttivi e di sviluppo negli animali hanno dimostrato che la somministrazione di diclofenac sodico durante l’organogenesi non ha prodotto teratogenicità nonostante l’induzione di tossicità materna e fetale nei topi a dosi orali fino a 20 mg/kg/giorno (circa 5 volte la dose massima raccomandata per l’uomo (MRHD) di VOLTAREN GEL basata sulla biodisponibilità e sul confronto della superficie del corpo (BSA)) e nei ratti e nei conigli a dosi orali fino a 10 mg/kg/giorno (circa 5 e 10 volte l’MRHD in base alla biodisponibilità e al confronto della BSA).

In uno studio in cui a ratti gravidi sono stati somministrati per via orale 2 o 4 mg/kg di diclofenac (circa 1 e 2 volte l’MRHD basato sulla biodisponibilità e sul confronto BSA) dal 15° giorno di gestazione al 21° giorno di allattamento, è stata notata una significativa tossicità materna (peritonite, mortalità). Queste dosi materne tossiche sono state associate a distocia, gestazione prolungata, riduzione del peso e della crescita fetale e ridotta sopravvivenza fetale.

Allattamento

Sommario del rischio

Sulla base dei dati disponibili, diclofenac può essere presente nel latte umano. I benefici per lo sviluppo e la salute dell’allattamento al seno devono essere considerati insieme al bisogno clinico della madre per il CATAFLAM e qualsiasi potenziale effetto avverso sul bambino allattato al seno dal CATAFLAM o dalla condizione materna sottostante.

Dati

Una donna trattata per via orale con un sale di diclofenac, 150 mg/giorno, aveva un livello di diclofenac nel latte di 100 μg/L, equivalente ad una dose per bambini di circa 0,03 mg/kg/giorno. Il diclofenac non era rilevabile nel latte materno in 12 donne che usavano diclofenac (dopo 100 mg/giorno per via orale per 7 giorni o una singola dose intramuscolare di 50 mg somministrata nell’immediato periodo postpartum).

Femmine E Maschi Di Potenziale Riproduttivo

Infertilità

Femmine

In base al meccanismo d’azione, l’uso di FANS mediati da prostaglandine, incluso VOLTAREN GEL, può ritardare o prevenire la rottura dei follicoli ovarici, che è stato associato con infertilità reversibile in alcune donne. Studi pubblicati su animali hanno dimostrato che la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha il potenziale di interrompere la rottura follicolare mediata dalle prostaglandine, necessaria per l’ovulazione. Piccoli studi in donne trattate con FANS hanno anche mostrato un ritardo reversibile dell’ovulazione. Considerare la sospensione dei FANS, incluso VOLTAREN GEL, nelle donne che hanno difficoltà a concepire o che sono sottoposte a indagini sull’infertilità.

Uso pediatrico

Sicurezza ed efficacia nei pazienti pediatrici non sono state stabilite.

Uso geriatrico

I pazienti anziani, rispetto ai pazienti più giovani, sono a maggior rischio di gravi reazioni avverse cardiovascolari, gastrointestinali e/o renali associate ai FANS. Se il beneficio previsto per il paziente anziano supera questi potenziali rischi, iniziare il dosaggio all’estremità bassa dell’intervallo di dosaggio e monitorare i pazienti per gli effetti avversi.

Del numero totale di soggetti trattati con VOLTAREN GEL negli studi clinici, 498 avevano 65 anni o più. Non sono state osservate differenze complessive di efficacia o sicurezza tra questi soggetti e quelli più giovani, ma non si può escludere una maggiore sensibilità all’effetto dei FANS in alcuni soggetti anziani.

Diclofenac, come ogni FANS, è noto per essere sostanzialmente escreto dai reni, e il rischio di reazioni tossiche a VOLTAREN GEL può essere maggiore nei pazienti con funzione renale compromessa. Poiché è più probabile che i pazienti anziani abbiano una funzione renale ridotta, si deve prestare attenzione quando si usa VOLTAREN GEL negli anziani, e può essere utile monitorare la funzione renale.

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