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Treatment / Management

Non-Operative Management

鈍的肝損傷に対する非手術的治療は、Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelinesで規定されているように、血行動態が安定している患者に選択される治療である。 非手術的治療が適切なのは、血行動態のモニタリング、連続した腹部検査、緊急開腹手術にすぐに対応できる手術室を備えた施設に限られる。 非手術的治療を受ける鈍的肝損傷患者は、集中治療室(ICU)で、連続したヘマトクリット、腹部検査、nil per os、ベッドレストなどで一定期間監視しなければならない。 これをどのくらいの頻度でどのくらいの期間行うべきかは確立されておらず、施設によって異なります。 鈍的肝外傷の非手術的管理には、他にもいくつかの未解決の問題がある。

外傷のグレードが高い患者は、非手術的治療に失敗する可能性が高く、血行動態の不安定さが75%の患者の失敗の主な原因となっています。

非手術療法は、血行動態が安定しているごく限られた貫通外傷の患者に有効である。

右上腹部に限局した貫通外傷の場合、多くは刺し傷や低速度の銃弾によるものであり、低グレードの損傷であれば非手術で対処できる。

血管造影による塞栓術

血管造影による選択的塞栓術は、出血性肝損傷の非手術的治療を受けている患者、特に鈍的肝損傷の患者に有効な治療法です。 血管造影と塞栓術の成功率は83%と高い数値を示しています。 塞栓療法を伴う血管造影をいつ、どのような患者に行うかについては、明確なコンセンサス・ガイドラインは存在しない。 外傷外科医の中には、グレードIII以上の鈍的肝損傷には血管造影と塞栓術を行うことを好む者もいれば、CTスキャンで造影剤の浸出があった場合にのみ行う者もいる。

手術管理

蘇生に反応しない身体的に不安定な患者は、外傷治療室から直接手術室に移動し、開腹手術を行うべきである。 また、腹膜徴候のある患者も手術室に行くべきである。 非手術的治療に失敗した患者は、開腹手術を受けなければならない。 開腹手術を受ける不安定な患者には、Damage control laparotomyの原則に従うべきである。 これには、まず出血を抑え、次に消化管(GI)の汚染を抑えることが含まれる。 腹部は4つの象限すべてにパッキングし、傷の位置を特定し、麻酔チームが患者を蘇生できるようにする。 凝固障害、アシドーシス、低体温という「致死の三要素」をきっかけに、ダメージコントロールのアプローチをとるべきです。

肝損傷による出血を最小限に抑えるために、いくつかの一時的な手段をとることができます。 肝臓は、骨折の両側で外科医の手で手動で圧迫して、生の縁を押し合わせることができます。 肝臓と横隔膜の間、および肝臓の前側と外側の周りに腹腔鏡パッドを置いて、損傷した実質の生の縁を再近似することによって、肝周囲パッキングを行うこともできる。 肝周囲のパッキングが必要な患者は、死亡率が高い。 コントロールできない重度の出血に対しては、Pringle maneuverが有用である。 これは、肝動脈と門脈を閉塞させるために、肝門部に非圧迫性の血管クランプを装着するものである。 これにより出血が減少した場合は、出血が肝流入血管に関連している可能性が高い。 しかし、プリングルマヌーバを行っても出血が続く場合は、肝静脈や後肝下大静脈(IVC)の損傷による出血である。 プリングルマヌーバは20~30分ごとに解除して、肝動静脈を断続的に灌流するようにします。

より破壊的な損傷では、給肝動脈の結紮や解剖学的な肝葉切除が必要になることもある。 適切な肝動脈の分岐点のすぐ先にある右または左の肝動脈を選択的に結紮することで、片方の肝葉に限局した出血を管理することができる。 絶望的な状況では、総肝動脈の非選択的結紮が適応となることもある。 非選択的結紮を行う前に、門脈の流れが損なわれていないことを確認することが重要である。 肝臓は二重に血液を供給しているので、総肝動脈結紮後に肝虚血が起こることはない。 ダメージコントロールの状況では、上記の一時的な操作により、迅速に一時的な腹部閉鎖を行い、患者をICUに搬送して蘇生を続け、「致死試験」の逆転を図ることができる。

ダメージコントロール開腹術を受けていない患者では、他の止血技術を使用することができ、塞栓を伴う血管造影もダメージコントロール開腹術の補助治療として使用することができる。

damage control laparotomyを行っていない患者には、他の止血法を用いることができる。骨折した実質は、縫合ヘパトララフィーで再近似することができる。 肝の傷口を観察し、傷ついた胆管の根元を確認し、縫合糸またはクリップで結紮する。 同様に、損傷した血管も確認し、結紮またはクリップで留めておく。 グレードIIまたはIIIの損傷に対しては、1-0または2-0の鈍針でクロム縫合糸を使用して裂傷を近似することができる。 Gleesonのカプセルが縫合糸の引張強度を提供する。 より深い裂傷に対しては、卵巣を損傷した実質に詰め込み、単純縫合糸で所定の位置に縫合することができる。 市販の止血剤を損傷した実質の上に置き、止血を助けることもできる。 閉鎖式吸引ドレーンは、胆汁漏れや肝壊死の可能性をコントロールするために、外科医の判断で設置しておくことができる。

補助的な治療法

外傷性肝損傷の患者の治療には、他の治療法を用いることができます。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影法(ERCP)は、術前または術後に胆管損傷を特定し治療するために使用することができます。 胆管裂傷の治療には、ERCPの際にステントを留置することができます。

インターベンショナル・ラジオロジー(IR)は、肝外傷の補助手段としても使用できます。 胆嚢腫や肝膿瘍は、外傷の結果として、あるいは血管塞栓術や肝壊死の合併症として発症することがあります。 IRでは、感染症や胆汁を排出するために閉鎖型吸引ドレーンを設置することができる。

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