Voltaren Gel

WARNINGS

PRECAUTIONSセクションの一部として含まれています。

使用上の注意

心血管系血栓イベント

いくつかのCOX-2選択性および非選択性NSAIDsを対象とした最長3年間の臨床試験では、心筋梗塞(MI)や脳卒中を含む重篤な心血管系(CV)血栓イベントのリスクが増加することが示されており、これは致命的な場合もあります。 入手可能なデータによると、CV血栓症イベントのリスクがすべてのNSAIDで同様であるかどうかは不明です。 NSAIDの使用によってもたらされる重篤なCV血栓イベントのベースラインからの相対的増加は、既知のCV疾患またはCV疾患の危険因子を持つ人と持たない人で同様であるように思われます。 しかし、既知のCV疾患またはCV疾患の危険因子を持つ患者は、ベースラインからの増加により、重篤なCV血栓症イベントの絶対的な発生率が高くなりました。 いくつかの観察研究では、この重篤なCV血栓症イベントのリスク増加は、治療開始後数週間という早い時期に始まっていた。

NSAID治療を受けている患者の有害なCVイベントの潜在的なリスクを最小化するためには、可能な限り短い期間、最小の有効量を使用してください。 医師と患者は、過去にCV症状がなかったとしても、治療期間中は常にこのようなイベントの発生に注意を払う必要があります。

アスピリンの同時使用が、NSAID使用に伴う重篤なCV血栓イベントのリスク増加を軽減するという一貫した証拠はありません。

アスピリンとジクロフェナクなどのNSAIDを同時に使用すると、重篤な消化管イベントのリスクが高まります。

冠動脈バイパスグラフト(CABG)手術後の状態

CABG手術後の最初の10〜14日間の痛みの治療にCOX-2選択的NSAIDを使用した2つの大規模な対照臨床試験では、心筋梗塞と脳卒中の発生率が増加することがわかりました。

心筋梗塞後の患者

Danish National Registryで行われた観察研究では、心筋梗塞後にNSAIDsを投与された患者は、投与後1週間目から再梗塞、CV関連死、全死亡のリスクが高まることが示された。 この同じコホートにおいて、MI後1年間の死亡率は、NSAID投与患者では100人年あたり20人であったのに対し、NSAID非投与患者では100人年あたり12人であった。

最近心筋梗塞を発症した患者にボルタレンゲルを使用することは、その有益性がCV血栓イベント再発のリスクを上回ると予想される場合を除き、避けてください。

消化管出血、潰瘍、穿孔

ジクロフェナクを含むNSAIDsは、食道、胃、小腸、大腸の炎症、出血、潰瘍、穿孔などの重篤な消化管有害事象を引き起こし、致命的になる可能性があります。 これらの重篤な有害事象は、NSAIDsを使用している患者さんにおいて、警告症状の有無にかかわらず、いつでも発生する可能性があります。 NSAID治療で上部GIの重篤な有害事象を発症した患者のうち、症状が出るのは5人に1人だけです。 NSAIDによる上部消化管潰瘍、総出血、穿孔は、3〜6ヵ月間治療を受けた患者の約1%、1年間治療を受けた患者の約2〜4%に発生しています。

Risk Factors For GI Bleeding, Ulceration, and Perforation

消化性潰瘍および/またはGI出血の既往歴のある患者がNSAIDを使用した場合、これらの危険因子のない患者と比較して、GI出血を起こすリスクが10倍以上増加しました。 NSAIDsで治療を受けている患者のGI出血のリスクを高めるその他の要因としては、NSAIDsの治療期間が長いこと、経口コルチコステロイド、アスピリン、抗凝固剤、選択的セロトニン再取り込み阻害剤(SSRI)などの併用、喫煙、アルコールの使用、高齢、一般的な健康状態が悪いことなどが挙げられます。 市販後に報告された致命的なGIイベントのほとんどは、高齢者や衰弱した患者で発生しています。

Strategies To Minimize The GI Risks In NSAID-treated Patients
  • 可能な限り短い期間、最小の有効量を使用する。
  • 一度に複数のNSAIDを投与することは避ける。
  • リスクの高い患者には、出血のリスク増加を上回る利益が期待できない限り、使用を避ける。
  • NSAID治療中は、GI潰瘍や出血の兆候や症状に注意してください。
  • 重篤なGI有害事象が疑われる場合は、速やかに評価と治療を開始し、重篤なGI有害事象が否定されるまでボルタレンジェルの使用を中止してください。
  • 心臓予防のために低用量アスピリンを併用している場合は、GI出血の証拠がないか患者をより注意深くモニターしてください。

肝機能障害

ジクロフェナクを含む経口薬の臨床試験では、ジクロフェナク投与中に、約5,700人の患者のうち約2%に、意味のあるAST(SGOT)の上昇(ULNの3倍以上)が認められました(ALTはすべての試験で測定されていません)。

ジクロフェナクナトリウムを2~6ヶ月間経口投与した3,700名の患者を対象とした大規模な非盲検比較試験では、まず8週目に患者をモニターし、24週目に1,200名の患者を再度モニターしました。 その結果、3,700名の患者のうち約4%に有意なALTおよび/またはASTの上昇が認められ、そのうち約1%に著明な上昇(ULNの8倍以上)が認められました。 この非盲検試験では、ジクロフェナクを投与された患者において、他のNSAIDsと比較して、ALTまたはASTの境界域(ULNの3倍未満)、中等度(ULNの3~8倍)、および著明(ULNの8倍以上)の上昇の発生率が高かったことが確認されました。 トランスアミナーゼの上昇は、関節リウマチの患者よりも変形性関節症の患者に多く見られました。

市販後の報告では、薬物による肝毒性の症例は、治療開始後1ヶ月間、一部の症例では最初の2ヶ月間に報告されていますが、ジクロフェナクによる治療中はいつでも発生する可能性があります。 市販後の調査では、肝壊死、黄疸、黄疸の有無にかかわらず劇症肝炎、肝不全などの重篤な肝反応の症例が報告されています。

欧州で実施された集団ベースの症例対照研究では、ジクロフェナクを使用していない場合と比較して、ジクロフェナクを使用している場合、10例の薬剤性肝障害が発生し、4倍の調整オッズ比で統計的に有意な結果が得られました。

医師は、ジクロフェナクの長期投与を受けている患者に対して、ベースライン時および定期的にトランスアミナーゼを測定する必要があります。 初回および2回目のトランスアミナーゼ測定の最適な時期は不明である。 臨床試験データ及び市販後の経験に基づき、ジクロフェナクの投与開始後4~8週間以内にトランスアミナーゼをモニターすべきである。

肝機能検査値の異常が持続または悪化した場合、肝疾患に一致する臨床的徴候や症状が発現した場合、または全身症状(例:好酸球増多、発疹)が発現した場合には、ジクロフェナクの投与を中止してください。

肝機能検査値の異常が持続または悪化した場合、肝疾患に一致する臨床症状および/または全身症状(好酸球増多、発疹、腹痛、下痢、濃い尿など)が現れた場合は、ボルタレン・ジェルを直ちに中止してください。

肝毒性の警告的な徴候および症状(吐き気、疲労、嗜眠、下痢、そう痒、黄疸、右上腹部圧痛、「インフルエンザ様」症状など)を患者に伝えてください。

ボルタレン・ゲルを使用している患者において、肝臓に関連する有害事象の潜在的なリスクを最小限にするために、可能な限り短い期間、最小の有効量を使用してください。

高血圧

ボルタレン ゲルを含むNSAIDsは、高血圧の新規発症または既往の高血圧の悪化につながる可能性があり、いずれもCVイベントの発生率を高める原因となる可能性があります。 アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害剤、サイアザイド系利尿剤、ループ利尿剤を服用している患者は、NSAIDs服用時にこれらの治療に対する反応が悪くなる可能性があります。

NSAIDs治療開始時および治療期間中は、血圧をモニタリングしてください。

心不全と浮腫

無作為化比較試験のCoxib and traditional NSAID Trialists’ Collaborationメタアナリシスでは、COX-2選択的治療を受けた患者と非選択的NSAID治療を受けた患者では、プラセボ治療を受けた患者に比べて心不全による入院が約2倍増加することが示されました。

さらに、NSAIDsで治療を受けている一部の患者では、体液貯留や浮腫が観察されています。

重度の心不全患者では、心不全悪化のリスクを上回る効果が期待できない限り、ボルタレン・ジェルの使用は避けてください。

腎毒性と高カリウム血症

腎毒性

NSAIDsの長期投与により、腎乳頭壊死やその他の腎障害が発生しました。

腎毒性は、腎灌流の維持に腎プロスタグランジンが代償的な役割を果たしている患者にも見られます。 このような患者では、NSAIDの投与によりプロスタグランジンの形成が用量依存的に低下し、二次的に腎血流が低下して、明らかな腎機能低下を引き起こす可能性があります。 この反応の最大のリスクは、腎機能障害、脱水症状、低カリウム血症、心不全、肝機能障害、利尿剤およびACE阻害剤またはARBを服用している患者、および高齢者です。

進行性の腎疾患患者におけるボルタレンゲルの使用については、対照臨床試験からの情報はありません。

ボルタレン ゲルの腎作用は、既存の腎疾患を持つ患者の腎機能障害の進行を早める可能性があります。

ボルタレン ゲルを開始する前に、脱水または血液量の少ない患者の体液量を調整してください。

ボルタレン ゲルを使用する前に、脱水症状や低輸液状態の患者の体液量を調整してください。 腎機能悪化のリスクを上回る効果が期待できない限り、進行した腎疾患の患者へのボルタレン ゲルの使用は避けてください。

高カリウム血症

高カリウム血症を含む血清カリウム濃度の上昇は、NSAIDsの使用により、腎障害のない一部の患者でも報告されています。

アナフィラキシー反応

ジクロフェナクは、ジクロフェナクに対する過敏症の有無にかかわらず、またアスピリン感受性喘息の患者においてアナフィラキシー反応と関連しています。

アナフィラキシー反応が起きた場合は、緊急に助けを求めてください。

Exacerbation Of Asthma Related To Aspirin Sensitivity

喘息患者の中には、鼻ポリープを合併した慢性鼻副鼻腔炎、重篤で致命的な気管支痙攣、アスピリンや他のNSAIDに対する不耐性など、アスピリン感受性喘息を持つ患者が存在します。 このようなアスピリン過敏症の患者では、アスピリンと他のNSAIDとの交差反応が報告されているため、ボルタレン ゲルはこのようなアスピリン過敏症の患者には禁忌とされています。 ボルタレン ゲルを喘息の既往のある患者(アスピリン過敏症は知られていない)に使用する場合は、喘息の徴候や症状の変化を監視してください。

重篤な皮膚反応

ジクロフェナクを含むNSAIDsは、剥離性皮膚炎、スティーブンス・ジョンソン症候群(SJS)、中毒性表皮壊死融解症(TEN)などの重篤な皮膚有害反応を引き起こす可能性があり、これらは致命的なものとなります。 これらの重篤な事象は警告なしに発生する可能性があります。 重篤な皮膚反応の兆候や症状について患者に説明し、皮疹やその他の過敏症の兆候が最初に現れた時点でボルタレン ゲルの使用を中止してください。 ボルタレン®は、NSAIDsに対して過去に重篤な皮膚反応を起こしたことのある患者には禁忌とされています。

血液毒性

NSAID治療を受けた患者に貧血が発生しました。 これは、潜伏性または総出血、体液貯留、または赤血球生成に対する不完全な影響によるものと考えられます。

ボルタレン ゲルを含むNSAIDsは、出血性イベントのリスクを高める可能性があります。

ボルタレンゲルを含むNSAIDsは、出血イベントのリスクを高める可能性があります。凝固障害などの併存疾患、ワルファリン、他の抗凝固剤、抗血小板剤(アスピリンなど)、セロトニン再取り込み阻害剤(SSRI)、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害剤(SNRI)の併用は、このリスクを高める可能性があります。

Masking Of Inflammation and Fever

炎症や発熱を抑えるボルタレンゲルの薬理作用は、感染症を発見するための診断サインの有用性を低下させる可能性があります。

Laboratory Monitoring

重篤な胃腸管出血、肝障害、腎障害が警告症状や兆候なしに起こる可能性があるため、長期的にNSAID治療を受けている患者を定期的にCBCと化学的プロファイルでモニターすることを検討してください。

日光浴

ジクロフェナクの局所投与により、紫外線による皮膚腫瘍の発症が早まることが動物実験で示されているため、患者は治療部位への自然または人工的な日光の照射を最小限にするか、避ける必要があります。

Eye Exposure

ボルタレン ゲルが目や粘膜に接触することは、研究されていませんが、避けるべきです。 患者には、目に触れた場合は直ちに水または生理食塩水で洗い流し、刺激が1時間以上続く場合は医師に相談するように助言する必要があります。

経口非ステロイド性抗炎症薬

経口および外用のNSAIDsを併用すると、出血の発生率が高くなり、クレアチニン、尿素、ヘモグロビンの異常が頻発する可能性があります。 利益がリスクを上回る場合を除き、ボルタレンゲルと経口NSAIDとの併用療法は行わないでください。

患者カウンセリング情報

調剤された各処方箋に添付されているFDA承認の患者向けラベル(メディケーション・ガイドおよび使用説明書)を読むように患者に助言してください。

心血管系の血栓イベント

胸痛、息切れ、脱力感、言葉の乱れなど、心血管系の血栓イベントの症状に注意し、これらの症状が出た場合は直ちに医療機関に報告するよう患者に助言してください。

消化管出血、潰瘍、穿孔

潰瘍や出血の症状(心窩部痛、消化不良、下血、吐血など)があれば、医療機関に報告するよう患者に助言してください。

肝機能障害

肝機能障害の警告的な兆候や症状(吐き気、倦怠感、無気力、掻痒感、下痢、黄疸、右上腹部の圧痛、インフルエンザ様症状など)を患者に伝えてください。

心不全と浮腫

息切れ、原因不明の体重増加、浮腫などのうっ血性心不全の症状に注意し、そのような症状が現れた場合は医療機関に連絡するよう患者に助言してください。

アナフィラキシー反応

アナフィラキシー反応の兆候(例:呼吸困難、顔の腫れなど)を患者に伝えます。 呼吸困難、顔やのどの腫れなど)。)

重篤な皮膚反応

何らかの発疹が出た場合は、直ちにボルタレン・ジェルの使用を中止し、できるだけ早く医療機関に連絡するよう患者に助言してください。

女性の生殖能力

妊娠を希望する生殖能力のある女性に、ボルタレンゲルを含むNSAIDsは可逆的な排卵遅延と関連する可能性があることを助言してください。

胎児への毒性

胎児の動脈管が早く閉じてしまう危険性があるため、妊娠30週以降はボルタレン ゲルと他のNSAIDsの使用を避けるよう、妊娠中の女性に伝えてください。

Avoid Concomitant Use Of NSAIDs

ボルタレン ゲルと他のNSAIDsやサリチル酸塩(例:diflunisal, salsal)を併用することを患者に伝えてください。 ボルタレンゲルと他のNSAIDsやサリチル酸塩(diflunisal、salsalateなど)との併用は、胃腸毒性のリスクが高まり、有効性がほとんど、あるいは全く向上しないため、推奨されません。

NSAIDsと低用量アスピリンの使用

医療従事者に相談するまでは、ボルタレンゲルと低用量アスピリンを併用しないように患者に伝えてください。

Eye Exposure

研究されていませんが、ボルタレン・ゲルが目や粘膜に接触することを避けるよう患者に指導してください。 もし目に入った場合は、すぐに水か生理食塩水で洗い流し、刺激が1時間以上続く場合は医師に相談するよう患者に助言してください。

特別な使用方法

患者に、塗布するボルタレン・ジェルの適切な量を測るための服用カードの使用方法を説明してください。

患者さんが服用カードを紛失した場合は、1-855-297-3031に電話して服用カードの交換を依頼するか、薬剤師に新しい服用カードを依頼することができることを教えてください。

本剤の吸収と忍容性に影響を与える可能性があるため、皮膚の開放創、感染症、炎症、剥離性皮膚炎にボルタレン・ゲルを塗布しないよう患者に指導してください。

日焼け止め、化粧品、ローション、保湿剤、虫除けなど、他の外用剤との併用を避けるよう患者に指導してください。

患者には、治療部位が自然または人工的な日光にさらされるのを最小限にするか、避けるよう指導してください。

非臨床毒性

発がん性、変異原性、生殖能力の障害

発がん性

マウスおよびラットにジクロフェナクナトリウムを食餌成分として2年間、最大2mg/kg/day(それぞれ約0.

アルビノマウスを用いた経皮発がん試験では、ジクロフェナクナトリウムを0.035%まで含有するゲル剤を2年間毎日局所投与した結果、腫瘍の発生率は有意に増加しませんでした。

ヘアレスマウスを用いた光発がん試験において、0.035%までのジクロフェナクナトリウムゲルを2年間毎日外用しても、新生物の発生率は増加しなかった。

ヘアレスマウスを用いた光がん原性試験において、ジクロフェナクナトリウムを0.035%(ボルタレンゲルの29倍の低濃度)までゲル化した製品を局所投与したところ、腫瘍の発生時間(中央値)が早くなりました。

変異原性

細菌性逆変異試験、in vitroマウスリンパ腫点変異試験、in vitroチャイニーズハムスター卵巣細胞での染色体異常試験、in vivoラット骨髄細胞での染色体異常試験を含む一連の遺伝毒性試験において、ジクロフェナクは変異原性または配偶体形成性を示さなかった。

Impairment Of Fertility

ジクロフェナクは、4mg/kg/dayまでの用量でラットの雌雄の生殖能力に影響を与えなかった(バイオアベイラビリティとBSAの比較に基づくボルタレンゲルの最大ヒト局所投与量の約2倍)。

Use In Specific Populations

Pregnancy

Pregnancy Category C prior to 30 weeks gestation; Category D starting 30 weeks gestation

Risk Summary

ボルタレンゲルを含むNSAIDsを妊娠第3期に使用すると、胎児の動脈管の早期閉鎖のリスクが高まると言われています。

妊娠中の女性を対象としたボルタレン ゲルの十分な管理下にある研究はありません。

妊娠中の女性を対象としたボルタレン ゲルの十分な臨床試験はありませんが、ジクロフェナクは胎盤を通過します。 妊娠第1期または第2期の女性がNSAIDを使用した場合の潜在的な胎児へのリスクに関する観察研究のデータは決定的ではありません。 米国の一般集団では、薬物への曝露にかかわらず、臨床的に認められたすべての妊娠では、主要な奇形が2~4%、妊娠損失が15~20%のバックグラウンド率となっています。 動物の生殖試験において、マウス、ラット、ウサギにボルタレンゲルの最大推奨外用量の約5倍、5倍、10倍までの用量のジクロフェナクを器官形成期に投与したところ、これらの用量で母体および胎児への毒性が認められたにもかかわらず、催奇形性の証拠は認められませんでした。 動物実験の結果、プロスタグランジンは、子宮内膜の血管透過性、胚盤胞の着床、脱皮に重要な役割を果たすことが明らかになっています。 動物実験では、ジクロフェナクなどのプロスタグランジン合成阻害剤の投与により、着床前後の損失が増加しました。

臨床的考察

陣痛・分娩

陣痛・分娩時のボルタレンゲルの影響に関する研究はありません。 動物実験では、ジクロフェナクを含むNSAIDSはプロスタグランジン合成を阻害し、分娩遅延を引き起こし、死産の発生率を増加させます。

データ

動物データ

動物における生殖発生試験では、マウスでは最大20mg/kg/day(バイオアベイラビリティと体表面積(BSA)の比較に基づくボルタレンゲルの最大推奨投与量(MRHD)の約5倍)の経口投与で母体毒性と胎児毒性が誘発されたが、器官形成期のジクロフェナクナトリウム投与では催奇形性を示さなかった。 ラットとウサギでは、10mg/kg/dayまでの経口投与(バイオアベイラビリティとBSAの比較に基づくMRHDの約5倍と10倍)を行いました。

妊娠ラットに2または4mg/kgのジクロフェナクを妊娠15日目から授乳21日目まで経口投与した研究では、有意な母体毒性(腹膜炎、死亡率)が認められました。

授乳中

リスク概要

入手可能なデータによると、ジクロフェナクはヒトの母乳に含まれる可能性があります。

データ

ジクロフェナク塩類150mg/日を経口投与した1名の女性の母乳中のジクロフェナク濃度は100μg/Lであり、これは乳児への投与量である約0.03mg/kg/日に相当します。 また、ジクロフェナクを使用している女性12名(100mg/日を7日間経口投与、または産褥期に50mgを単回筋肉内投与した後)の母乳中にジクロフェナクは検出されなかった。

生殖能力のある男女

不妊症

女性

作用機序に基づき、ボルタレンゲルを含むプロスタグランジンを介したNSAIDsの使用は、卵巣卵胞の破裂を遅延または防止する可能性があり、これは一部の女性における可逆的な不妊症と関連しています。 公表されている動物実験では、プロスタグランジン合成阻害剤の投与により、排卵に必要なプロスタグランジンを介した卵胞の破裂が阻害される可能性が示されています。 NSAIDsで治療を受けている女性を対象とした小規模な研究でも、可逆的な排卵の遅延が示されています。

小児用

小児患者における安全性と有効性は確立されていません。

高齢者 の使用

高齢者は若年者に比べ、NSAIDに関連した重篤な心血管系、胃腸系、腎臓系の副作用のリスクが高いとされています。

臨床試験でボルタレン ゲルを投与した被験者のうち、498人が65歳以上でした。

ジクロフェナクは他のNSAIDと同様に腎臓から大量に排泄されることが知られており、腎機能が低下している患者ではボルタレン・ゲルによる毒性反応のリスクが高くなる可能性があります。 高齢者は腎機能が低下している可能性が高いため、ボルタレンゲルを高齢者に使用する際には注意が必要であり、腎機能をモニターすることが有用であると考えられます。

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