Scleroderma and Systemic Sclerosis (SSc): An Overview

Introduction

Termin skleroderma pochodzi od greckiego skleros, oznaczającego twardy, i derma, oznaczającego skórę. Twardzina jest grupą schorzeń, na które cierpi około 300 000 osób w Stanach Zjednoczonych.

Gdy twardzina dotyka tylko skóry, uważa się ją za „zlokalizowaną”. Jeśli jednak dotyka skóry i narządów wewnętrznych, określa się ją jako „układową”, zwaną również twardziną układową (SSc). Na twardzinę układową cierpi około 100 000 osób, czyli około jedna trzecia pacjentów z twardziną w Stanach Zjednoczonych; w tym artykule skupimy się przede wszystkim na twardzinie układowej.

Co to jest twardzina układowa (SSc)?

Istnieją dwa główne podtypy SSc – ograniczony i rozsiany – które są definiowane na podstawie wzoru zajęcia skóry. Trzecim, mniej rozpowszechnionym podtypem jest twardzina układowa, czyli twardzina układowa bez twardej skóry, co oznacza, że u danej osoby występują objawy ze strony narządów wewnętrznych i być może dowody laboratoryjne wskazujące na chorobę, ale nie ma zajęcia skóry.

SSc może dotyczyć prawie każdego organu w organizmie. Do najczęściej dotkniętych obszarów należą następujące:

  • Skóra
  • Naczynia krwionośne
  • Przewód pokarmowy
  • Płuca
  • Serce
  • Nerki
  • Mięśnie
  • Złącza

Twardzina jest chorobą autoimmunologiczną, Jest to stan, w którym organizm błędnie uszkadza prawidłową tkankę. U zdrowych osób, układ odpornościowy chroni organizm przed infekcjami. Jednak u pacjentów z twardziną układ odpornościowy jest rozregulowany i źle kierowany.

Układ odpornościowy wytwarza przeciwciała, które zwalczają jedno lub więcej białek własnych organizmu. Lekarze mogą zobaczyć dowody tej dysregulacji układu odpornościowego, kiedy wykonują badania krwi i szukają tych „autoprzeciwciał” we krwi.

Co wywołuje twardzinę?

Szczegółowa przyczyna rozwoju twardziny nie jest znana. Wiadomo jednak, że istnieje wiele czynników związanych z dysfunkcją naczyń krwionośnych, zmianami immunologicznymi i nadprodukcją kolagenu, które prowadzą do różnych objawów tej choroby.

Ostatnie badania wykazały, że czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę w rozwoju twardziny, ale prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u członków rodzin pacjentów z twardziną jest nadal bardzo małe. Wielu ekspertów uważa, że istnieje również prawdopodobieństwo, że istnieje jakiś dodatkowy, nieznany bodziec, który wywołuje rozwój tej choroby.

Twardzina dotyka ludzi w każdym wieku – od małych dzieci po starszych dorosłych. Najczęściej jednak dotyka osób pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Płeć również odgrywa rolę w częstości występowania schorzenia, ponieważ 75% pacjentów z twardziną układową to kobiety. Ponadto, rasa i pochodzenie etniczne mogą wpływać na ryzyko zachorowania na twardzinę układową oraz na sposób manifestacji choroby. Twardzina układowa występuje nieco częściej u osób pochodzenia afrykańskiego.

Objawy twardziny układowej i SSc

Twardzina układowa może być trudna do zdiagnozowania, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Objawy i objawy fizyczne we wczesnym stadium choroby, w tym objawy objawu Raynauda, obrzęk rąk i ogólny ból, mogą pokrywać się z wczesnymi objawami tocznia, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia skórno-mięśniowego i innych schorzeń. Reumatolog zazwyczaj postawi taką diagnozę, ale może to zająć więcej niż jedną wizytę, aby reumatolog był pewien.

Naczynia krwionośne: Pierwszym objawem twardziny jest często wystąpienie objawu Raynauda, czyli zmiana koloru palców u rąk i/lub nóg i ich drętwienie pod wpływem zimna. Zazwyczaj palce stają się białe, potem niebieskawe lub purpurowe, a następnie bardzo czerwone. Zjawisko to może stać się na tyle poważne, że może spowodować owrzodzenie palców (owrzodzenia na palcach) i/lub zgorzel palców. Dodatkowo, pacjenci często mają rozszerzone naczynia krwionośne w fałdach paznokciowych, które lekarze mogą zobaczyć w powiększeniu i mogą pomóc w diagnozie.

Skóra: Prawie wszyscy pacjenci ze stwardnieniem układowym (SSc) mają zgrubienie skóry. Jest to szczególnie widoczne na dłoniach, ale może obejmować całe ciało. W ograniczonej SSc skórnej, zajęcie skóry jest ograniczone do twarzy, rąk, przedramion, podudzi i stóp. W rozsianej skórnej SSc, zgrubienie skóry może obejmować dodatkowo górne ramiona, uda i tułów.

Możliwe jest wystąpienie twardziny układowej bez zgrubienia skóry (sine scleroderma), co oznacza, że pacjent ma objawy ze strony narządów wewnętrznych bez objawów skórnych, ale jest to bardzo rzadkie. Zgrubienie i napięcie skóry może prowadzić do przykurczów w stawach (kiedy dana osoba nie może całkowicie rozprostować lub zgiąć stawu) i niemożności pełnego otwarcia ust. Inne zmiany skórne obejmują następujące elementy:

  • Hiper – lub hipopigmentacja skóry, kiedy skóra wygląda ciemniej lub jaśniej niż zwykle
  • Telangiektazja, które są rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi, które pojawiają się jako czerwone plamy na skórze
  • Kalcynoza lub twardy wapń w skórze, który może być bolesny

Płucne: Pacjenci z SSc mogą cierpieć z powodu duszności, zmniejszonej wydolności wysiłkowej lub kaszlu. Główną przyczyną zgonów u pacjentów z twardziną układową jest choroba płuc, która może być albo śródmiąższową chorobą płuc z włóknieniem (bliznowaceniem) płuc, albo nadciśnieniem płucnym, które jest podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej.

Pacjenci z SSc wymagają regularnych badań przesiewowych w kierunku tych schorzeń. Wykonuje się je za pomocą testów czynnościowych płuc, echokardiografii oraz radiografii klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej. Jeśli wyniki tych badań są nieprawidłowe, często konieczne jest skierowanie pacjenta do pulmonologa lub kardiologa w celu wykonania dodatkowych badań.

Serce: Serce może być również dotknięte SSc, a objawy związane z sercem mogą być podobne do objawów związanych z płucami, w tym skrócenie oddechu lub zmniejszenie zdolności do wysiłku. Dodatkowe objawy obejmują ból w klatce piersiowej lub obrzęk nóg. Niektórzy pacjenci mają kardiomiopatię lub osłabienie mięśnia sercowego, a inni mogą cierpieć z powodu nieprawidłowych rytmów serca.

Nerki: W twardzinie układowej mogą być zaangażowane nerki. Rzadko spotykanym, ale bardzo ważnym schorzeniem w SSc jest twardzinowa niewydolność nerek. Dochodzi do niego, gdy u pacjenta z twardziną układową nagle pojawia się bardzo wysokie ciśnienie krwi i prawdopodobnie niewydolność nerek. Pacjenci mogą doświadczać silnych bólów głowy, udaru lub napadów drgawkowych, lub mogą nie odczuwać żadnych objawów. Pacjenci z rozsianą SSc, szczególnie we wczesnym okresie choroby, powinni regularnie kontrolować ciśnienie krwi w domu w celu wczesnego wykrycia ewentualnego wzrostu ciśnienia, kiedy leczenie inhibitorami ACE przyniosłoby najlepsze efekty.

Przewód pokarmowy: Każda część przewodu pokarmowego może być zajęta przez SSc, a objawy różnią się w zależności od tego zajęcia. Ponad 90% pacjentów ma jakieś objawy ze strony przewodu pokarmowego. Najczęstszym problemem jest refluks, który może powodować uczucie zgagi lub przewlekły kaszel. Refluks może również przyczynić się do przewlekłej aspiracji, co z kolei może przyczynić się do choroby płuc. Niektórzy pacjenci mogą doświadczać nudności, wymiotów, biegunki, zaparć lub mieć trudności z przełykaniem. Inni pacjenci mogą doświadczać wzdęć z różnych powodów lub problemów z przyswajaniem składników odżywczych. Niektórzy doświadczają utraty wagi. Inni mogą doświadczać krwawienia z żołądka z powodu stanu zwanego Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE, znanego również jako „arbuzowaty żołądek” z powodu sposobu, w jaki pojawia się na endoskopii).

Anemia: Niska liczba czerwonych krwinek (anemia) może przyczynić się do wielu objawów, w tym zmęczenia, duszności lub zawrotów głowy. Może to wystąpić z powodu niskiego poziomu żelaza lub witamin, przewlekłego stanu zapalnego lub z innych powodów.

Mięśnie: Pacjenci z SSc mogą doświadczać osłabienia mięśni z powodu stanu zapalnego mięśni, podczas gdy inni doświadczają bólu w mięśniach.

Stawy: Wielu pacjentów z SSc doświadcza bólu w stawach, który pojawia się z wielu powodów. Czasami stawy mogą być objęte stanem zapalnym z powodu procesu autoimmunologicznego. W innych przypadkach, pacjenci cierpią na schorzenie nakładające się na SSc i reumatoidalne zapalenie stawów. Osoby cierpiące na twardzinę mogą odczuwać ból stawów z tych samych powodów, z których osoby bez tego schorzenia odczuwają dyskomfort. Na przykład, urazy spowodowane nadużyciem, zapalenie kości i stawów oraz choroba zwyrodnieniowa dysku mogą powodować ból stawów.

Neurologiczne: Niektórzy pacjenci doświadczają drętwienia, mrowienia i bólu spowodowanych różnymi neuropatiami (zaburzeniami układu nerwowego), w tym zespołem cieśni nadgarstka i innymi zespołami.

Dysfunkcje seksualne: Mogą wystąpić zarówno u mężczyzn jak i kobiet z SSc z wielu powodów.

Objawy ogólne: Oprócz powyższych objawów, wielu pacjentów doświadcza zmęczenia, trudności w zasypianiu, zaburzeń nastroju, w tym depresji i lęku, utraty wagi, złego samopoczucia i bólu.

Ponieważ SSc może objawiać się na wiele sposobów, ważne jest, aby pacjenci informowali swoich lekarzy o wszystkich swoich objawach, aby mogli się nimi zająć.

Twardzina zlokalizowana (znana również jako morphea lub twardzina linijna)

Dwie trzecie osób, u których zdiagnozowano twardzinę, ma postać zlokalizowaną, która dotyka skóry, a nie narządów wewnętrznych, jak opisano powyżej. Twardzina zlokalizowana NIE przekształca się w twardzinę układową. Twardzina zlokalizowana występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale jest nieco częstsza u dzieci. Może ona wpływać na wzrost i rozwój struktur leżących u jej podłoża, w tym mięśni i kości. Leczenie tego schorzenia obejmuje kremy ze sterydami i witaminą D, terapię światłem (UVA1 lub UVB) oraz leki immunosupresyjne (kortykosteroidy, metotreksat i mykofenalan mofetylu).)

Jak lekarz rozpoznaje twardzinę układową

Twardnienie układowe rozpoznaje się na podstawie obecności różnych powyższych objawów i wyników badania fizykalnego.

Diagnoza może być potwierdzona przez obecność pewnych autoprzeciwciał we krwi, jak również badania radiograficzne. Szczególnie ANA, czyli test na obecność przeciwciał przeciwjądrowych, jest pozytywny, ale nie zawsze. Badanie ANA metodą immunofluorescencji jest czasami lepsze od badania ANA metodą ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), ponieważ ANA metodą ELISA ma tendencję do przeoczenia ANA jąderkowych.

Dostępne w handlu autoprzeciwciała obejmują przeciwciało przeciwko centromerom, widoczne w twardzinie ograniczonej, oraz przeciwciała przeciwkoSCL70 i przeciwko polimerazie RNA III, oba widoczne w twardzinie rozsianej. Te autoprzeciwciała również nie zawsze są pozytywne, dlatego najważniejszą częścią diagnozy jest wywiad i badanie fizykalne wykonywane przez reumatologa doświadczonego w tych schorzeniach.

Po postawieniu diagnozy należy wykonać określone badania w celu sprawdzenia, czy nie doszło do zajęcia narządów wewnętrznych. Należą do nich echokardiogram, badanie czynności płuc oraz zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej lub tomografia komputerowa klatki piersiowej w celu wykrycia zajęcia serca lub płuc. Badania krwi i moczu mogą wykazać, czy występują problemy z morfologią krwi, czynnością nerek lub wątroby.

Pacjenci z rozsianą twardziną układową często otrzymują zalecenie regularnego kontrolowania ciśnienia krwi, co ma na celu wykrycie twardzinowej choroby nerek w jej najwcześniejszym stadium – kiedy leczenie jest najbardziej skuteczne.

Leczenie

Twardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą, która powinna być leczona i monitorowana przez reumatologa i często wymaga współpracy z lekarzami innych specjalności.

Chociaż nie ma lekarstwa na SSc, istnieje wiele metod leczenia, które mogą poprawić różne objawy choroby. Wielu lekarzy i naukowców z całego kraju pracuje wspólnie nad ustaleniem przyczyny (lub przyczyn) twardziny układowej oraz nad opracowaniem nowych i ulepszonych metod leczenia.

Pierwszym krokiem do podjęcia leczenia jest znalezienie reumatologa, z którym można nawiązać silną współpracę. Opieka nad pacjentami z twardziną wymaga często podejścia zespołowego. W zależności od objawów, prawdopodobnie będziesz musiał zostać skierowany do innych specjalistów, w tym pulmonologów, kardiologów, gastroenterologów, nefrologów lub dermatologów. Leczenie zależy od zajętego układu narządów.

Zjawisko Raynauda i owrzodzenie skóry: Zapobieganie jest kluczowe, dlatego należy unikać czynników wyzwalających, takich jak zimno (nosić rękawiczki, ubierać się warstwowo, utrzymywać ciepło całego ciała, unikać gwałtownych zmian temperatury itp.), tytoń i stres.

Pierwszym krokiem w leczeniu tego problemu jest zwykle bloker kanału wapniowego (amlodypina lub nifedypina) i aspiryna. Jeśli objawy nie ustępują, można zastosować dodatkowe leczenie nitrogliceryną, antagonistami endoteliny lub inhibitorami fosfodiesterazy. W ciężkim przebiegu choroby Raynauda można zastosować dożylne prostaglandyny. Pielęgnacja ran jest również ważna w leczeniu owrzodzeń. Mogą być przepisane różne maści, a jeśli wrzody zostaną zainfekowane, lekarz przepisze antybiotyki.

Gangrena może wystąpić i jest to nagły przypadek medyczny. Jeśli palec staje się niebieski i bolesny, a po ponownym ogrzaniu nie wraca do normalnego koloru, pacjent powinien natychmiast skontaktować się ze swoim reumatologiem w celu podjęcia pilnego leczenia.

GI – Refluks: Inhibitory pompy protonowej i antagoniści receptora H2 są bardzo skuteczne w leczeniu refluksu. Niektórzy pacjenci z SSc wymagają większych dawek niż zwykle. Dysmotyczność przełyku może być leczona lekami pro-motorycznymi, takimi jak Reglan. Alternatywa, domperidon, nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych. Często wymaga to oceny za pomocą badań połykania i endoskopii.

Rośnięcie bakterii może powodować wzdęcia i biegunkę. Jeśli zostanie to zdiagnozowane, leczy się to antybiotykami. Krwawienie z powodu GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia, czyli arbuzowaty żołądek) może być leczone za pomocą endoskopowej ablacji laserowej.

Płucne: Śródmiąższowa choroba płuc jest często leczona terapiami immunosupresyjnymi, w tym cyklofosfamidem, Cellceptem (mykofenolan mofetylu) lub różnymi terapiami. Trwają badania kliniczne mające na celu ustalenie, która z tych terapii jest najskuteczniejsza.

Nadciśnienie płucne rozpoznaje się na podstawie cewnikowania prawego serca. Kardiolodzy i pulmonolodzy, we współpracy z reumatologami, leczą pacjentów z nadciśnieniem płucnym różnymi lekami, w tym antagonistami endoteliny, inhibitorami fosfodiesterazy, blokerami kanału wapniowego i analogami prostacykliny. Czasami stosowane są również leki przeciwzakrzepowe.

Choroba mięśni: Choroba mięśni w twardzinie układowej może mieć charakter niezapalny lub zapalny. Zapalną chorobę mięśni można leczyć za pomocą leków immunosupresyjnych (metotreksat, azatiopryna, kortykosteroidy) lub IVIG (dożylna globulina immunologiczna). Fizykoterapia jest niezwykle ważnym elementem leczenia każdej choroby mięśni, w tym twardziny.

Zapalenie stawów: Pacjenci z twardziną układową mogą mieć zapalne zapalenie stawów, które może reagować na niskie dawki sterydów, plaquenil, metotreksat lub inne terapie. Stawy mogą boleć z wielu powodów, dlatego ważne jest, aby pacjenci informowali swoich reumatologów o swoim bólu, aby można było się nim zająć.

Skóra: Środki immunosupresyjne, takie jak metotreksat i mykofenalat są często stosowane. Niektórzy eksperci stosują D-penicylaminę, chociaż w badaniach klinicznych nie wykazano wyraźnych korzyści. Prowadzonych jest wiele badań mających na celu znalezienie dodatkowych metod leczenia skóry. Ponieważ pogrubienie i ściągnięcie skóry może prowadzić do ograniczenia zakresu ruchu, fizykoterapia i terapia zajęciowa są niezbędne w leczeniu skórnych objawów twardziny układowej.

Inne schematy immunosupresji: Trwające badania kliniczne oceniają obecnie skuteczność innych schematów immunosupresyjnych, w tym chemioterapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek macierzystych u pacjentów z najcięższymi postaciami twardziny układowej. Wyniki tych badań są kluczowe dla zrozumienia korzyści i zagrożeń związanych z tymi metodami leczenia.

Rehabilitacja/terapia fizyczna i zajęciowa (PT/OT): Jest to niezbędne dla ogólnego stanu zdrowia i utrzymania funkcji. PT koncentruje się na większych grupach mięśniowych, a OT na drobnych umiejętnościach motorycznych – szczególnie na rękach. PT i OT odgrywają ważną rolę w leczeniu chorób skóry, zapalenia stawów i chorób mięśni.

Punkty do zabrania do domu

  • Twardzina jest rzadkim schorzeniem, a pacjenci z twardziną wymagają specjalistycznej opieki reumatologa znającego ich stan.
  • Opieka nad pacjentami z twardziną wymaga podejścia zespołowego. Wielu pacjentów z twardziną będzie korzystać z pomocy różnych specjalności medycznych, w tym gastroenterologii, pulmonologii, kardiologii i innych.
  • Doucz się. Stań się ekspertem w swojej dziedzinie, a będziesz swoim własnym najlepszym adwokatem. Pytaj swoich lekarzy, szukaj źródeł w Internecie, chodź na fora edukacyjne i grupy wsparcia.
  • Komunikuj się z lekarzem. Daj lekarzowi znać, co cię niepokoi, aby mógł zająć się twoimi obawami.
  • Przygotuj się do wizyt – pamiętaj o zabraniu dokumentacji medycznej, przynieś zaktualizowaną listę leków i zapisz wcześniej swoje pytania, abyś ich nie zapomniał, kiedy nadejdzie czas wizyty. Jeśli stosujesz terapie uzupełniające lub alternatywne, pamiętaj, aby informować o tym swojego lekarza. Szukaj wsparcia, którego potrzebujesz. Czy to od rodziny, przyjaciół, czy grupy wsparcia dla chorych na twardzinę, każdy chory na przewlekłą chorobę powinien móc liczyć na wsparcie innych.
  • Rozważ udział w badaniach naukowych. Chociaż istnieje wiele metod leczenia twardziny układowej, nie ma na nią lekarstwa. Możesz być częścią poszukiwań lekarstwa poprzez udział w badaniach naukowych.

Posted: 7/30/2012

Autorzy

Headshot of Jessica K. Gordon, MD

Jessica K. Gordon, MD

Associate Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Medicine, Weill Cornell Medical College

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *