Beating Your Biological Clock – How It Works

Beating Your Biological Clock
Written by: Sherman J. Silber
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How Does the Biological Clock Work?

Com o que nasceu

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Remmbrar, as mulheres nascem com todos os ovos que vão ter, e não fazem novos ovos durante a sua vida. As mulheres nascem com aproximadamente dois milhões de óvulos nos seus ovários, mas cerca de onze mil delas morrem todos os meses antes da puberdade. Enquanto adolescente, uma mulher tem apenas trezentos mil a quatrocentos mil óvulos restantes, e a partir daí, aproximadamente mil óvulos estão destinados a morrer todos os meses. Este fenómeno é completamente independente de qualquer produção hormonal, pílulas anticoncepcionais, gravidezes, suplementos nutricionais, ou mesmo saúde ou estilo de vida. Nada impede esta morte inexorável de aproximadamente mil óvulos por mês, independentemente da ovulação, inibição ovariana, ou estimulação. Sempre que a mulher fica sem o seu fornecimento de óvulos, os ovários deixam de produzir estrogénio, e ela passa pela menopausa. Apesar de muita propaganda jornalística, não há nenhum fenómeno semelhante nos homens. Os homens continuam a produzir esperma e testosterona praticamente ao mesmo ritmo, com apenas uma diminuição muito modesta à medida que envelhecem.

Muitos estudos populacionais demonstraram ao longo de várias décadas que a mulher fértil média se torna infértil aos quarenta anos de idade ou mais cedo, e sofre a menopausa aos cinquenta anos de idade. A idade média do fim da fertilidade feminina (de acordo com todos os estudos populacionais iniciais de mulheres férteis) precede a menopausa em cerca de dez a treze anos. O fim da fertilidade de uma mulher fértil, de outro modo normal, e a idade do início da menopausa correlaciona-se estritamente com o declínio do número de óvulos restantes no seu ovário.

A esperança média de vida feminina no mundo ocidental é actualmente de cerca de oitenta e quatro, enquanto em 1900, a esperança média de vida era de cinquenta, e em 1850, era apenas de quarenta e dois anos de idade. Entretanto, a idade média em que as raparigas jovens começam a menstruar no mundo moderno diminuiu dos treze ou catorze anos para os dez ou onze. Nem a esperança de vida global, nem a idade da menarca (o início da menstruação) tem qualquer efeito sobre a idade média da menopausa. De facto, a idade média da menopausa em quase todas as populações estudadas ao longo de qualquer período de tempo e em qualquer época permaneceu constante por volta dos cinquenta anos. Embora algumas mulheres passem pela menopausa na casa dos vinte anos (por causa da POF, ou seja falha prematura dos ovários) e algumas entram na menopausa nos seus últimos cinquenta anos, o momento não parece depender de nenhum elemento específico nas suas vidas, para além do número de óvulos com que foram dotadas no nascimento.

É esta grande variação na dotação de óvulos de mulher para mulher que determinará se perderá a sua fertilidade mais cedo (final dos vinte ou início dos trinta anos), ou se será uma das mulheres sortudas que poderá ter filhos a meio dos quarenta anos ou mesmo no final dos quarenta. Recapitulando, a mulher média terá trezentos mil a quatrocentos mil ovos na altura da puberdade. Uma média de mil irá morrer todos os meses, e apenas um desses mil por mês está destinado a ovular. Aos trinta e sete anos de idade, a mulher média terá apenas cerca de vinte e cinco mil óvulos restantes. Quando restarem apenas vinte e cinco mil óvulos nos ovários, a menopausa ocorrerá em aproximadamente treze anos. Assim, a mulher média começa a ficar infértil aos trinta e sete anos de idade ou antes, quando a sua reserva ovariana desce para cerca de vinte e cinco mil óvulos, e aos cinquenta anos de idade, ela passará pela menopausa. Mas há grandes variações em relação a esta média. O que precisa de saber, a fim de planear toda a sua vida, é onde se encaixa nessa curva (ver fig. 3).

FIGURA 3: A diminuição da reserva folicular e o declínio da fertilidade feminina relacionado com a idade.
FIGURA 3: A diminuição da reserva folicular e o declínio da fertilidade feminina relacionado com a idade.

Folículos Antral e a sua Reserva Ovariana

Para compreender como uma contagem de folículos antral pode dizer-lhe onde está no seu relógio biológico, lembre-se que aproximadamente trinta a trinta e cinco ovos morrem todos os dias. É daí que provém o número de mil por mês. Morrem apenas porque iniciaram o seu surgimento a partir da reserva de repouso dos ovos e começaram o seu longo desenvolvimento de três meses para se tornarem um ovo capaz de ovular. Apenas um em cada mês, dos mil que tentaram, alguma vez chegará a fazê-lo. Por outras palavras, todos os dias, cerca de trinta óvulos que de outra forma descansam em segurança no seu ovário, protegidos da devastação da idade por estarem numa fase quiescente, emergem por algum sinal que os cientistas ainda não compreendem num processo de desenvolvimento muito longo (aproximadamente três meses) que está completamente dissociado do seu ciclo menstrual ou do seu ciclo ovulatório. Uma vez que esse crescimento de três meses tenha atingido a fase antral, quando os folículos finalmente se tornam sensíveis às hormonas do seu ciclo menstrual mensal, morrerão rapidamente e desaparecerão se não forem resgatados pela FSH. Eis como acontece:

p>Cada ovo nos seus ovários está fechado dentro de um folículo em repouso. Todos os dias, trinta a trinta e cinco destes folículos em repouso começam os seus oitenta e cinco dias de desenvolvimento para eventualmente tentarem ovular. A qualquer momento, uma vista do seu ovário revela folículos (com os seus ovos fechados) em cada fase de repouso ou crescimento (ver fig. 4). Existem folículos primordiais precoces, ou em repouso; existem folículos primários um pouco maiores; existem folículos pré-antral maiores (que estão a começar a formar um espaço cheio de fluido); e existem folículos anormais, que estão apenas a tornar-se visíveis sob ultra-sons com um tamanho de aproximadamente um a dois milímetros de diâmetro. Além disso, a meio do ciclo, no 14º dia, existe normalmente um folículo pré-ovulatório dominante. Após a ovulação, esse folículo torna-se um corpus luteum, que começa a secretar progesterona.

FIGURA 4: Vários estágios de folículos no ovário humano.FIGURA 4: Vários estádios de folículos no ovário humano.

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Muitas vezes pensa-se erroneamente que apenas um folículo se desenvolve por mês, durante as primeiras duas semanas do ciclo, acabando por culminar num folículo grande de vinte milímetros a partir do qual o óvulo é ovulado aproximadamente ao 14º dia (num ciclo menstrual ovulatório típico de vinte e oito dias). O desenvolvimento deste folículo único e dominante todos os meses com a sua crescente produção de estrogénio, e toda a regulação do ciclo mensal através das hormonas pituitárias FSH e LH, apenas dá uma pequena parte do quadro; mostra apenas o que está a acontecer a um óvulo num ovário que contém, numa jovem mulher fértil, até 200.000 óvulos. Aquele óvulo que estava destinado a ovular, desenvolveu-se como o único folículo dominante dos trinta ou muito mais pequenos folículos pré-antral e antral, que se tinha desenvolvido no ovário durante setenta dias antes do início do actual ciclo menstrual de vinte e oito dias (ver fig. 5).

FIGURA 5: Oito-cinco dias de desenvolvimento folicular.
FIGURA 5: Oito-cinco dias de desenvolvimento folicular.

Mais de 300.000 a 400.000 folículos dos ovários estão quiescentes e não fazem nada durante um dado mês, mas desse conjunto primordial um certo número (uma média de trinta a quarenta) começará a desenvolver-se a cada dia. Em aproximadamente setenta dias de desenvolvimento, estes folículos terão crescido até cerca de dois milímetros de tamanho, e a esse tamanho são prontamente visíveis com o moderno e de alta qualidade varrimento ultra-sónico. Durante os primeiros setenta dias de desenvolvimento de um folículo, este é completamente independente de qualquer influência hormonal. O FSH e o ciclo hormonal mensal ainda não têm qualquer influência. Entre 0,2 milímetros e 2 milímetros de tamanho, estes chamados folículos anormais começam a tornar-se sensíveis à estimulação pelo FSH a partir da glândula pituitária. Antes do momento em que estes folículos minúsculos se tornam finalmente prontos para entrar no actual ciclo menstrual / ovulatório, não são completamente afectados por quaisquer eventos hormonais que tenham ocorrido nos ciclos anteriores.

Como foi dito anteriormente, o número de folículos que saem da piscina de repouso (destinados a tornar-se ou no ovo da sorte que é ovulado, ou nos azarados que sofrem atresia, ou seja morte celular) pode ser em média cerca de trinta por dia, ou mil por mês, e esse número está relacionado com a idade da mulher, e com o declínio da sua fertilidade. Assim, quando uma mulher tem apenas vinte anos de idade, uma média de trinta e sete folículos por dia deixam a fase de repouso. Quando tem trinta e cinco anos de idade, uma média de dez folículos por dia deixam a fase de repouso, e quando tem quarenta e cinco anos de idade, uma média de dois folículos por dia deixam a fase de repouso. Isto significa que o número de folículos por dia que começam a tornar-se antrópicos, e assim capazes de salvar da morte por estimulação FSH, está inversamente relacionado com a idade da mulher. Quanto mais jovem a mulher e maior o número total de óvulos nos seus ovários, maior o número de óvulos num dado mês, ou num dado dia, que deixarão a fase de repouso e evoluirão para folículos anormais (dos quais apenas um por mês é destinado a ovular; todos os outros morrerão).

Por isso, o número de folículos contendo óvulos que permanecem no ovário sofre um declínio constante de uma média de 400.000 óvulos aos dezoito anos de idade para uma média de 25.000 óvulos aos trinta e sete anos de idade. Após os trinta e sete ou trinta e oito anos, verifica-se então uma aceleração muito dramática do declínio mensal dos restantes ovos. Não só o seu ovo / folículo já está em declínio devido a um declínio constante durante os vinte anos anteriores, mas a taxa de declínio após os trinta e sete anos torna-se ainda mais acentuada do que nos anos anteriores (ver fig. 6). O número de folículos por dia que deixam este tanque de repouso e iniciam o caminho de desenvolvimento de três meses para estarem disponíveis para ovulação futura diminui drasticamente em proporção directa ao número de óvulos que ficam no ovário. Quando o folículo antral se torna suficientemente grande (um a dois milímetros) para ser visível na ecografia, torna-se então também susceptível à estimulação hormonal, e o número de folículos anormais visíveis é directamente proporcional à reserva ovárica. Portanto, a contagem do folículo antral, determinada por ultra-som, dar-lhe-á uma leitura precisa sobre quantos óvulos restam nos seus ovários.

A contagem do folículo antral também lhe diz o número de óvulos que podem ser recuperados num ciclo de estimulação ovulatória para FIV. Para compreender isto, iremos rever rapidamente o ciclo menstrual normal com a ovulação de um único óvulo e explicar o que acontece quando damos injecções de FSH para estimular o desenvolvimento de múltiplos folículos para um ciclo de FIV. Lembre-se que o número de óvulos que somos capazes de recuperar num ciclo de FIV, independentemente da idade, é o determinante mais importante da sua probabilidade de gravidez; é também o determinante mais importante de qualquer declínio na sua fertilidade natural relacionado com a idade.

FIGURA 6: Número de óvulos no ovário humano em relação à idade da mulher.
FIGURA 6: Número de óvulos no ovário humano em relação à idade da mulher.

Emergência do Folículo Único Dominante Durante um Ciclo Mensal Ovulatório Normal

Na altura da menstruação (menstruação), como resultado da rápida queda do estradiol (estrogénio) e da secreção de progesterona do folículo ovulado do mês anterior, o útero deposita o revestimento que se tinha acumulado durante esse mês em preparação para a gravidez (ver figueira. 2). Esta súbita queda no estrogénio faz com que a FSH segregada da glândula pituitária aumente dramaticamente por volta do vigésimo sexto dia do ciclo de vinte e oito dias anterior. Assim, dois dias depois, no primeiro dia da menstruação (o início do ciclo seguinte), esta FSH elevada estimula apenas o desenvolvimento de folículos que tinham deixado a piscina de repouso 70 dias antes, e que agora são antrópicos. À medida que estes folículos astrais crescem em resposta à FSH, secretam estrogénio e inibem a B, que por sua vez suprimem ainda mais a secreção pituitária da FSH. Assim, à medida que os folículos astrais se tornam mais maduros (ao sexto dia), o FSH começa a declinar. Se estes folículos antral não fossem resgatados pelo aumento do nível de FSH no primeiro dia do ciclo menstrual, quando finalmente atingissem o tamanho antral, morreriam imediatamente.

Uma luta competitiva então segue-se entre todos estes aproximadamente trinta folículos antral para ver qual deles se tornará o “folículo de chumbo” que irá ovular no décimo quarto dia. O folículo antral mais sensível ao FSH nos primeiros dias do seu ciclo torna-se ainda mais sensível ao FSH, e assim ganha o chumbo sobre todos os outros folículos (que morrem devido a níveis cada vez mais baixos de FSH). Uma vez que o folículo dominante ganha o chumbo, nunca o abandonará, porque requer menos FSH que os outros para obter o mesmo grau de estimulação. Porque o FSH declina continuamente em direcção ao meio do seu ciclo imediatamente antes da sua ovulação, todos os outros folículos anormais desse mês (que finalmente se tornaram dependentes de hormonas após quase três meses de crescimento não relacionado com hormonas) morrerão. Quando chegam a esta fase de desenvolvimento, os folículos são completamente dependentes do FSH para sobreviver. Quando a produção de estrogénio atinge um pico exponencial, por volta do 12 ou 13º dia, estimula um aumento dramático de LH da glândula pituitária, e esse aumento em LH é o que prepara o folículo restante para a ovulação.

Em preparação para FIV, as injecções de FSH são dadas na parte inicial do ciclo de modo a que o nível de FSH nunca diminua, como normalmente aconteceria. Esta elevação sustentada de FSH, que é tudo o que a administração de hormonas de estimulação ovulatória representa, sustenta quase todos os cerca de trinta folículos antrópicos, de modo a que nenhum folículo possa ganhar domínio sobre os outros. Portanto, o número de ovos recuperados num ciclo de estimulação hormonal para FIV é directamente reflexo da sua contagem de folículos anormais, e a sua contagem de folículos anormais é directamente reflexo do número total restante de ovos.

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