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Tratamento / Gestão

Gestão não operatória

Gestão não operatória para lesão hepática romba é o tratamento de eleição em pacientes hemodinamicamente estáveis, tal como especificado pela Associação Oriental para as Directrizes de Gestão da Prática de Cirurgia de Trauma. A terapia não cirúrgica só é apropriada numa instalação capaz de monitorização hemodinâmica, exames abdominais em série, e uma sala de operações imediatamente disponível para laparotomia de emergência. Os doentes com lesão hepática romba submetidos a terapia não cirúrgica devem ser monitorizados na unidade de cuidados intensivos (UCI) durante um período com hematócritos em série, exames abdominais, nulo por os, e descanso de cama. A frequência e o período de tempo em que isto deve ser realizado não foi estabelecida e varia consoante a instituição. Existem várias outras questões não respondidas na gestão não cirúrgica de traumas hepáticos contundentes. Isto inclui quando retomar uma dieta, quanto tempo esperar antes de iniciar a profilaxia química da trombose venosa profunda (TVP), e quando o paciente pode retomar as actividades completas.

Patientes com grau de lesão mais elevado são mais susceptíveis de falhar a gestão não cirúrgica, sendo a instabilidade hemodinâmica a principal causa de insucesso em 75% dos pacientes. O insucesso da terapia não cirúrgica não significa necessariamente que o paciente deve ser submetido a cirurgia, uma vez que a terapia angiográfica pode ser eficaz.

A terapia não cirúrgica pode desempenhar um papel em pacientes muito seleccionados com lesões penetrantes, que são hemodinamicamente estáveis. Para traumas penetrantes localizados no quadrante superior direito, muitas vezes o resultado de feridas de facadas ou de balas de baixa velocidade, com lesões de baixo grau, pode ser gerido de forma não operatória. Outras lesões abdominais devem ser excluídas nestes doentes e, à semelhança dos doentes com lesões hepáticas contundentes, devem ser admitidos numa UCI com monitorização hemodinâmica, avaliações laboratoriais em série, e exames abdominais.

Embolização angiográfica

Angiografia com embolização selectiva é um tratamento eficaz para doentes submetidos a terapia não cirúrgica de lesões hepáticas hemorrágicas, especialmente aqueles com lesões hepáticas contundentes. As taxas de sucesso da angiografia e da embolização chegam a atingir 83%. Não existem directrizes claras e consensuais sobre quando e em que casos os doentes devem realizar a angiografia com embolização. Alguns cirurgiões de trauma preferem fazer angiografia e embolização em qualquer lesão hepática romba superior ao grau III, enquanto outros só o farão se houver extravasamento de contraste na tomografia computorizada.

Gestão cirúrgica

Doentes hemodinamicamente instáveis, não responsivos à reanimação, devem ir directamente da sala de trauma para a sala de operações para a laparotomia. Além disso, os pacientes com sinais peritoneais devem ir para a sala de operações. Os doentes que falhem a terapia não operatória devem ser submetidos a laparotomia. Os princípios da laparotomia de controlo de danos devem ser seguidos no doente instável submetido à laparotomia. Isto inclui primeiro controlar a hemorragia, depois controlar a contaminação gastrointestinal (GI). O abdómen deve ser embalado em todos os 4 quadrantes, permitindo que as lesões sejam localizadas e que a equipa de anestesia ressuscite o doente. A “tríade letal” de coagulopatia, acidose e hipotermia deve desencadear uma abordagem de controlo de danos.

p>P>Podem ser tomadas algumas medidas de temporização para minimizar a perda de sangue devido a lesões hepáticas. O fígado pode ser comprimido manualmente juntamente com as mãos do cirurgião de cada lado da fractura, permitindo que os bordos em bruto sejam empurrados juntos. A embalagem peri-hepática também pode ser efectuada colocando almofadas de laparotomia no espaço entre o fígado e o diafragma e em redor dos lados anterior e lateral do fígado para reaproximar as arestas brutas do parênquima ferido. Os pacientes que requerem embalagem peri-hepática têm uma elevada taxa de mortalidade. Para hemorragias graves que não podem ser controladas, uma manobra de Pringle pode ser útil. Isto envolve a colocação de uma pinça vascular não esmagadora sobre a hepática porta para ocluir a artéria hepática e a veia porta. Se isto resultar numa diminuição da hemorragia, é provável que a hemorragia esteja relacionada com os vasos de entrada hepáticos. No entanto, se a hemorragia continuar apesar da manobra de Pringle, então a hemorragia é de lesão na veia hepática ou veia cava inferior retro-hepática (VCI). A manobra de Pringle deve ser libertada a cada 20 a 30 minutos para permitir a perfusão intermitente da manobra hepática. A manobra de Pringle pode ser combinada com a técnica de fractura do dedo para controlar a hemorragia das lacerações hepáticas.

Com lesões mais destrutivas, pode ser necessária a ligadura da artéria hepática de alimentação ou uma lobectomia hepática anatómica. A ligadura selectiva da artéria hepática direita ou esquerda logo após a bifurcação da artéria hepática adequada pode ser utilizada para controlar a hemorragia que foi localizada num dos lóbulos hepáticos. Em circunstâncias desesperadas, a ligadura não selectiva da artéria hepática comum pode ser indicada. É importante assegurar que o fluxo através da veia porta esteja intacto antes de se efectuar a ligadura não selectiva. Dado o duplo fornecimento de sangue ao fígado, não é provável a isquemia hepática após a ligadura da artéria hepática comum. Numa situação de controlo de danos, as manobras de temporização acima referidas podem permitir o encerramento rápido e temporário do abdómen e a transferência do paciente para a UCI para a reanimação e reversão contínua do “ensaio letal”. A angiografia com embolização também pode ser usada como tratamento adjunto com laparotomia de controlo de danos.

Em pacientes que não se submetem a laparotomia de controlo de danos, podem ser usadas outras técnicas hemostáticas. O parênquima fracturado pode ser reaproximado com sutura hepatorrhaphy. A ferida hepática deve ser explorada, e quaisquer radicais dos canais biliares feridos devem ser identificados e ligados com sutura ou clipes. Da mesma forma, os vasos sanguíneos danificados podem ser identificados e ligados ou cortados. Para lesões de grau II ou III, a sutura crómica numa agulha romba 1-0 ou 2-0 pode ser utilizada para aproximar a laceração. A cápsula de Gleeson fornece a resistência à tracção para a sutura. Para lacerações mais profundas, o omentum pode ser embalado no parênquima ferido e suturado no local com suturas simples. Agentes hemostáticos comerciais também podem ser colocados no parênquima ferido para ajudar a manter a hemostasia. Os drenos de sucção fechados podem ser deixados no local à discrição do cirurgião para controlar potenciais fugas biliares ou necrose hepática.

Tratamentos ajustados

Outras terapias podem ser utilizadas para tratar pacientes com lesões hepáticas traumáticas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) pode ser utilizada para identificar e tratar as lesões das vias biliares, quer sejam feitas antes ou depois da operação. Os stents podem ser colocados no momento da CPRE para ajudar a tratar as lacerações das vias biliares. Além disso, os stents das vias biliares podem ser colocados para diminuir a fuga da bílis hepática parenquimatosa e facilitar a cura das vias biliares lesionadas.

A radiologia intervencionista (IR) também pode ser usada como coadjuvante para traumas hepáticos. Bilomas ou abcessos hepáticos podem desenvolver-se como resultado de lesão traumática ou como complicação de angioembolização e necrose hepática. Drenos de sucção fechados podem ser colocados por IR para drenar infecções ou colecções de líquidos biliosos.

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